肺癌是癌症死亡的主要原因，占所有癌症死亡人数的1/5，是目前肿瘤防控的重点疾病。肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）， 其中80-85%为非小细胞肺癌，亚洲非小细胞肺癌患者存在EGFR突变阳性比例高达30-40％。

EGFR突变常被医生戏称为“上帝赋予中国人的礼物”，河南肿瘤医院的何振教授向严道医声网表示，有了EGFR突变，意味着可以吃对应的靶向药，有效率高达60-70%以上，副作用也比较小。但是在用靶向药物治疗肺癌的过程中，要遵循一些原则和方法”何振教授强调。

靶向药物的诞生让肺癌进入精准治疗时代

“靶向药物的诞生，明显改善了EGFR突变阳性晚期肺癌患者的生存期，并使肺癌的临床治疗进入了精准治疗时代”何教授提到，靶向药物因其高精准治疗的优势，已经成为肺癌治疗不可或缺的重要手段。靶向药物的作用包括，阻止或关闭指挥癌细胞生长和分裂的化学信号；改变癌细胞内的蛋白质，从而使癌细胞死亡；阻止生成供养癌细胞的新血管；激发免疫系统，以杀死癌细胞；携带毒素，杀死癌细胞，但不伤害正常细胞。

“目前靶向药很多，比如EGFR靶向药，吉非替尼、厄洛替尼等，而且每年都有新的靶向药物进入到临床中，可以说发展得很快。”提到靶向药何教授这样说道，“靶向药的特点是毒性小，效果好，能明显延长病人生存期，如果ALK阳性，这样的病人生存期平均在7年以上，是非常不错的数据。如果没有靶向药物，这类病人的平均生存期只有10个月左右。对EGFR，目前病人生存数据一般在4.5年左右，还是不错的。”对于靶向药延长病人生存期和生存质量方面何教授非常有信心。

靶向药产生耐药的后续治疗

“任何药物，只要用到病人身上，从用到病人身上那一刻开始耐药已经产生了”何振教授讲道，“耐药是慢慢产生的，刚开始用的时候病人仍然获益，越往后疗效越来越弱”，为什么会出现耐药？在何教授看来，肿瘤是会进化的，而“适者生存”不仅适用于达尔文的进化论，还适用于肿瘤进化的背景中。

靶向药物的作用是抑制对其敏感肿瘤细胞的生长，但是肿瘤中也存在对靶向药不敏感的肿瘤细胞。随着治疗的进行，敏感细胞渐渐死亡，而不敏感肿瘤细胞还在增殖和增长，最后剩下的只有不敏感肿瘤细胞了；亦或者肿瘤里本没有对靶向药不敏感的肿瘤细胞，但是不巧在治疗过程中，恰好“生”出了那个对靶向药不敏感的后代，逃脱了靶向药的杀伤，最后突破重围继续增殖。

对于靶向药耐药后的治疗，何教授认为，如果选择了一代靶向药物，耐药以后，我们需要给病人重新穿刺再做基因检测，寻找可以使用靶向药物的靶点，大致分为以下几种情况：（1）肺腺癌经过靶向治疗，为了逃逸药物杀伤，就发生了表观遗传学的改变，可以发生小细胞转化，治疗方案需要调整为针对小细胞肺癌的化疗；（2）大约50-60%出现T790m突变，可以选择三代靶向药物，奥希替尼或阿美替尼；（3）如果在原有突变的基础上出现MET扩增，可以考虑联合克唑替尼或其他的MET抑制剂等；精准诊断是精准治疗的前提，二次活检应该成为临床诊疗常规。

只要一个药物有效还没有产生耐药，就不建议去换药。但可以通过动态的基因检测观察，当出现了耐药时可以考虑换药。效不更方是肿瘤内科的一个基本原则，何教授讲道。

靶向药用药就像一把钥匙开一把锁

对于医生而言，在给病人用靶向药之前，需要先给病人做基因检测，看是哪一种突变，然后去选择对应的药物，只有有基因突变的病人才能通过靶向药物治疗，这就像钥匙和锁的关系，一把钥匙对应一把锁，何教授这样形容基因突变和靶向药的关系，比如用EGFR基因突变的靶向药包括吉非替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼等；靶向ALK基因改变的药物包括克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、布加替尼、劳拉替尼等。当然目前国内外的共识，小细胞肺癌没有靶向治疗，所以也不需要基因检测。

靶向药物这么多，怎么选择呢？以EGFR靶点为例，如果经济条件允许，可以优先选择三代TKI，疗效确实会好一些，有些人有效时间特别长，甚至几年还不耐药，平均有效时间约18.9个月，价格每个月1.5万左右；一代/二代TKI也很好，在医保报销范围之内，平均有效时间10-13个月左右，价格比较便宜，最偏的报销后自付才300元左右。一代靶向药物也可以跟化疗联合，或跟抗血管药物联合，可以延长有效时间。对于少见突变，二代药物可能更有优势，具体的需要跟主治医师沟通。

在联合治疗方面，何教授提到，化疗可以跟免疫治疗联合，化疗也可以跟靶向治疗联合，但是靶向不可以跟免疫联合，这是因为靶向跟免疫联合以后，60%左右会出现非常严重的间质性肺炎，肺炎发生率是，所以一定要在医生的指导下用药。

临床中，很多病人会有这样的误区，认为间断服药能够延长耐药期，所以就吃一段停一段时间，这种做法是不对的，“用靶向药治疗的时候，不能断药，一直到病人不耐受或者用药无效才能停止，这是靶向治疗的用药原则。”何教授提醒道，靶向药是通过隔断癌细胞恶性增殖的信号，进而起到抑制作用。如果在使用过程中停一段时间，即使以后继续服用效果也不会很好。

未来靶向药的研发涉及少见和罕见靶点

对于未来的靶向药物的研发，何教授提到，现在靶向药物的研发越来越深入了，原来都是研究一些常见的靶点，现在对一些少见或者罕见的靶点也进行了研发和应用，而且这些非常少见的靶点陆续也都会推出新的药物，逐渐在国内外上市。

对于病人是否可以选择国外已经上市而国内还未批准上市的靶向药，何教授认为，肺癌的治疗方法日新月异，确实存在有些靶向药国外已经上市而国内还未上市的情况，比如ALK抑制剂，目前在国外三代药已经上市了，国内没有上市，这种情况下，如果我们用一代药，二代药耐药以后，病人是可以根据自己的经济能力从国外购买药物使用的，但是价格肯定会非常昂贵。

关于女性肺癌的几点研究

对于现在女性肺癌患病率增高的问题，何教授认为可能跟女性吸烟和吸二手烟相关，女性对烟草的敏感性要比男性更强，吸入同样数量的烟草女性比男性更容易得肺癌，原因可能是女性体内的雌激素水平比较高，与更容易促进肺癌的进展有关系。

其次肺癌与空气污染密切相关，其中油烟污染在中国家庭非常普遍，且女性油烟接触史的比例高于男性。国外的一项关于生活燃料和烹饪油烟与肺癌危险关系的病例对照研究中发现与女性肺癌有相关性，但与男性无相关性。

何教授特别强调，厨房油烟污染应引起家庭主厨特别是女性朋友的高度重视。使用包括燃煤在内的炊火源做饭，其中释放的有害气体及中国式烹饪菜肴时产生的厨房油烟与女性肺腺癌发病相关。所以，家庭的厨房革命还是要提上日程。保持厨房通风，减少煎炸爆炒和室内烧烤，科学选购、安装、使用和保养抽油烟机，强调烹调全过程始终开启使用抽油烟机的重要性。