患者刘**,男,62岁,以“间断胸闷、气短1年,再发1月”为主诉入院。
既往高血压病史6年,最高血压190/100mmHg,口服硝苯地平缓释片降压治疗,血压维持在100-150/70-90mmHg。诊断“2型糖尿病”3年,精蛋白重组人胰岛素降糖治疗,血糖控制情况不佳。体温:36.0℃,脉搏88次/分,呼吸20次/分,血压147/83mmHg,主动脉瓣听诊区可闻及3-4级收缩期杂音,双肺可闻及散在干湿性啰音。血红蛋白:114 g/L;
胸部CT:1.左肺渗出实变;2.邮费中叶肺大泡;3.心影增大,少量心包积液;4.左侧胸腔积液;治疗后患者胸闷,气短症状逐渐缓解,血压、血糖逐渐平稳。主动脉瓣及二尖瓣重度狭窄的问题尚未解决,严重影响患者的预后,导致患者随时猝死可能。选择外科手术换双瓣 or TAVI+二尖瓣球囊扩张2917年AHA/ACC指南中指出,如果需要干预的的二尖瓣狭窄患者没有左房血栓,或中重度二尖瓣反流,而且瓣叶情况良好,应优先选择PVMB。据大组数据报道,PBMV远期生存率在80-90%,90%患者心功能维持在1-2级水平。据广东血研所报道,对79例接受PBMV患者随访10年,10年生存率为97.5%,其中77.2%的患者术后心功能维持在NYHA I-II级。患者心脏级主动脉CTA评估显示:患者行TAVI术的主要风险在于左冠开口位置偏低,存在左冠压闭的风险,患者的窦部较宽,考虑瓣叶压迫冠脉的风险较小。随后对主动脉瓣窦部进行的3D打印,球囊扩张显示,瓣叶压迫左冠脉的风险很小。患者左房未见明显血栓影,血管入路无明显迂曲,严重钙化。做出决定
患者STS及Euro score评分,患者为外科手术高危患者。
PBMV预后很好,且TAVI手术无明显禁忌症。
请麻醉科、超声影像、心外科会诊,与家属反复沟通,决定行TAVI+PBMV术。
由于患者多年高血压,糖尿病,术前行冠脉造影术,如冠脉重度狭窄则行PCI术。
如果PBMV顺利,二尖瓣扩张后无明显反流,可继续TAVI。
冠脉造影:前降支5-6段可见钙化影,30%狭窄,第一对角支70%狭窄。右冠2段40%狭窄,冠脉检查完毕,不需行PCI术。行PBMV术,房间隔穿刺,送导丝入左房,送穿刺鞘扩张房间隔穿刺处。经食道超声显示,二尖瓣球囊扩张后,狭窄明显改善,瓣口面积1.5mm2,少量反流,MV球囊扩张效果满意,继续进行TAVI。放置临时起搏器电极,AL2.0造影导管,加硬导丝跨瓣。经对侧股动脉上猪尾导管置于无冠窦进行实时造影指导放瓣,送猪尾导管入左室,测得压力阶差45mmHg。送入头端塑性langquist加硬导丝进入左室,撤出猪尾导管。由于患者的主动脉瓣无严重钙化,决定不行主动脉瓣球囊扩张术,选择26#的启明主动脉瓣,直接放瓣。释放至三分之一时,120次/分,快速起搏心室,变换体位,反复调整确认瓣膜释放深度。瓣膜完全释放,撤出输送器,送猪尾导管入左室测压,压力阶差小于5mmHg,撤出无冠窦猪尾导管,调整入主动脉窦底部。Proglide闭合主入路股动脉,造影确认未见明显狭窄,渗漏。
术后继续华法林抗凝,降压,降糖,抑酸,术后患者复查血常规,肾功,降钙素原检查均正常,术后第五天给予出院。术后1月随访,患者无明显不良主诉,复查血常规,肝肾功,凝血均正常,患者仍在随访中。