十余年来，CBS与国际顶尖学术会议、学术组织保持着密切的合作。此次CBS 2020 On-Air秉承刮摩淬励、博采众长、求同存异的态度，举办SCAI at CBS 2020 On-Air特别专场 ，大会主席陈绍良教授作为SCAI理事成员专家之一，与其他SCAI国际核心专家跨越时空联动，为与会者带来了左主干分叉病变支架术应用的国际前沿视点。

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PCI代替CABG治疗左主干病变在裸金属支架时代首次被提出，但由于较高的支架内再狭窄发生率，PCI在当时并不被看好。随着介入治疗技术和器械的不断发展，药物洗脱支架的出现为PCI代替CABG对左主干病变进行血运重建点燃了希望。

SYNTAX研究的公布正式为PCI在左主干病变治疗中的应用奠定了基础：该研究结果显示对于较简单的左主干病变，PCI和CABG在主要不良心脑血管事件发生率方面并无显著差异，PCI可以作为CABG的替代选择；但在SYNTAX评分＞32的患者中，CABG仍是明显优于PCI的。随后公布的EXCEL和NOBLE研究再次使得PCI治疗的效果受到质疑。这两项研究设计相似，但结果却迥异，其中NOBLE研究显示PCI组和CABG组尽管在 5年死亡率方面无差异，但PCI组再次血运重建却明显升高。因此，现阶段临床医师更为关注的可能是如何改善PCI患者的结局。

患者因素和病变解剖特征很大程度上决定了PCI治疗的成功率。就患者因素而言，合并慢性肾脏病、糖尿病的患者更为高危，关于这类患者PCI和CABG的治疗效果在EXCEL研究的亚组分析中也有所体现；对于左室功能受损的患者而言，合理应用血流动力学支持可以显著改善PCI手术成功率。就解剖因素而言，CTO、中重度钙化病变增加了PCI治疗难度，但现如今腔内影像技术、旋磨、激光等新技术的出现很大程度上提高了手术成功率。因此，目前对于某些类型的左主干病变而言，PCI治疗已经成为相对成熟的技术。

S. Tanveer Rab教授认为，左主干病变不能一概而论，PCI的治疗效果因病变和患者特征不同而有所不同。从患者特征来看，对于合并中重度左室功能不全的患者，CABG要明显优于PCI治疗。从病变特征来看，DELTA注册研究显示，PCI治疗位于左主干口部或体部且SYNTAX评分较低的病变，其3年靶病变血运重建率仅4.5%；但对于左主干末端分叉病变，PCI治疗则具有较高的靶血管血运重建率。从病变复杂程度方面来看，综合SYNTAX、PRECOMBAT到近期的EXCEL和NOBLE等一系列研究的结果，使用DES进行PCI治疗在中-低复杂程度的左主干病变中可以达到与CABG相似的效果。

此外，不同部位的左主干病变其PCI治疗效果因其策略不同而有所差异。就左主干末端分叉病变而言，因边支受累情况不同，单支架与双支架技术治疗效果也有所不同。一般而言，单支架术是要优于双支架术的；但对于符合DEFINITION定义的复杂左主干病变，则要优先选择双支架术。因此，在选择左主干病变PCI治疗策略时要“因地制宜”。

临床上通常根据左主干末端、主支及边支受累情况对左主干分叉病变进行Medina分型，其中Medina（1，1，1）和（0，1，1）即真性左主干分叉病变。DK-CRUSH系列研究对比了DK-CRUSH技术及其它单支架技术在真性左主干病变治疗中的效果，其结果显示无论是对比Culotte还是Provisional T技术，DK-CRUSH技术均具有较低的不良临床事件发生率，且支架内血栓发生率也较低。

随后DEFINITION定义的推出为评估左主干病变复杂程度提供了新的参考标准。DEFINITION II研究旨在对比DK-CRUSH及Provisional T技术在DEFINITION定义的复杂左主干病变中的效果，其结果显示双支架治疗组靶病变血运重建、靶血管心梗及靶病变失败率均较低。除病变复杂程度外，边支病变的长度及主支有无易损斑块同样决定了患者的预后。因此，无论是选用单支架还是双支架技术，都要进行多方面综合考量。

关于左主干分叉病变介入治疗双支架和单支架治疗之争由来已久。2008年，由意大利侵入性心脏病协会开展的一项针对无保护左主干病变介入治疗的研究显示，双支架治疗组患者心源性死亡和心梗发生率显著高于单支架组；次年j-Cypher研究得出了类似的结果，且显示双支架治疗组患者靶血管血运重建率显著提高；随后的AOI-LMCA注册研究则进一步证明，尽管双支架组同单支架组在全因死亡率方面无差异，但却显著升高了靶血管血运重建及支架内血栓发生率。而广为熟知的EXCEL和NOBLE研究同样显示，单支架治疗组的患者不良事件发生率更低。

因此，Provisional T技术仍是目前大部分左主干病变的标准治疗策略，2018 ESC血运重建指南也推荐在治疗分叉病变时优先在主支植入支架，边支球囊扩张后必要时再植入支架。

随着介入治疗技术的不断发展，介入医师越来越追求精准化的介入治疗，应用生理学指导PCI治疗已经成为热门。FFR和iFR是目前临床上应用较为广泛的生理学指标。令人意外的是，研究显示在左主干病变介入治疗中，根据FFR或iFR指导的血运重建并未改善患者预后。这就意味着，对于左主干这样一类复杂病变而言，生理学指标并不总是可靠的。

研究显示，对于根据FFR值对左主干到LCX行单支架Crossover的病变，术后获得较高FFR值的患者拥有较低的不良事件发生率；对于不同类型的左主干分叉病变，因其病变位置不同，根据FFR值指导血运重建对于预后的改善也是不同的。一般而言，边支远端若是存在狭窄病变，此时FFR值的测定可能会不准确，此时需要进一步借助腔内影像学决定是否血运重建。