CTO ART由柳景华教授于2015年提出，旨在解决国内CTO PCI技术发展的不均衡。2020年10月29日，第二十期CTO ART LIVE成功举行，首都医科大学附属北京安贞医院柳景华教授团队联合吉林大学第二医院刘斌教授团队及新西兰Wellington Hospital Scott A.Harding教授团队，围绕ADR技术的诀窍和陷阱，现场演示了11例复杂、高难度的CTO病变介入治疗手术，为观众呈现了一场CTO PCI实战盛宴。
此次手术演示以点带面，通过教学型手术演示帮助观众理解CTO处理的关键步骤，国内知名介入专家汇聚一堂，通过讨论呈现了各自的独到见解。
首都医科大学附属北京安贞医院
柳景华教授：CTO病变既往开通失败后再次尝试
柳景华教授带来了2例CTO PCI手术演示，其中一例是CTO病变开通失败后再次尝试，另外一例是逆向开通RCA CTO病变。
在第一例手术中，患者2019年12月外院造影显示LAD狭窄90%，LCX和RCA为CTO病变，LAD置入2个DES；2020年6月就诊造影显示dLAD狭窄95%，LCX CTO病变置入1枚DES，RCA开通失败。
考虑到前降支远端病变重度狭窄，前向血流受限，柳景华教授首先考虑处理LAD，经球囊扩张后置入2.25×28mm支架1枚，LAD血流恢复，开通效果良好。同时通过双侧造影可发现，向RCA CTO病变远端提供的逆向侧支条件欠佳。
术中选用操控性能和寻径能力较好的UB3导丝从内侧进入，调整后顺利通过病变。IVUS证实导丝全程在真腔后，放置支架，血管开通良好。
专家点评
正向策略是CTO PCI的基础，虽然该患者尝试正向策略失败，但经过4个月时间血肿已经吸收，内膜恢复较好，应该再次尝试正向策略。同时，由于远端未看到连续性较好的侧支，逆向技术难度较大。此外，由于病变远端血管均显示不佳，没有良好的着陆区，也不具备启动ADR的条件。
吴铮教授：微导管支撑协助开通LAD CTO病变
吴铮教授在本次活动中带来了两例具有教学意义的CTO PCI。第一个病例中，患者外院造影显示LAD CTO病变，尝试开通失败。造影结果显示前降支头部圆钝，导丝间隔支、对角支及中部穿刺游走范围很大，近端迂曲。
吴铮教授首先尝试正向策略，导丝尽量进入血管结构内， Conquest Pro导丝进入困难，升级导丝为Conquest Pro 8-20导丝。间隔支对角支方向不同，当间隔支双腔微导管穿刺不理想时更换对角支，Conquest Pro 8-20导丝顺利通过。IVUS确定导丝全程真腔后，对开口部位环形钙化切割球囊切割，最终成功放置支架，血流开通良好。
第二个病例中，患者LAD80%狭窄，LCX80%狭窄，远端血管条件较差，闭塞段很长，有许多边支干扰。吴铮教授采用正向策略，双腔微导管尽量保留锐缘支，右前斜位判断导丝下行，回撤后向下穿刺。
更换左前斜位显示导丝位置偏差较大，未在血管结构内。左前斜位回撤，再次推送，突破血管闭塞段，有明显的落空感。到达闭塞远端后，导丝通过顺利。1.5mm球囊扩张后，IVUS判断导丝位置，锐缘支发出以远位置有数毫米走行在内膜下，未影响锐缘支血流，置入支架顺利开通。
专家点评
微导管增加支撑力，但是过度跟进会影响导丝精准操控，适当回撤微导管会更加精准操控导丝。IVUS发现远端有明显的PHB带，提示管腔有负性重塑，开通后有利于管腔的恢复。
赵林教授：采用正向策略开通RCA CTO一例
赵林教授演示了如何采用正向策略开通RCA CTO一例。患者RCA远端弥漫病变，有较长可利用的着陆区，近端锥形纤维帽，入口清晰。中间闭塞段不是很长，无明显钙化，有迂曲。右前斜位回旋支有较细的可利用的侧支。
考虑到该患者为第二次开通，赵林教授首先尝试正向策略，Pilot 200导丝顺利通过弧形弯曲，进入远端真腔。随后IVUS验证导丝全程真腔内，成功开通病变。
专家点评
ADR应用越来越广泛，启动时机越来越关键，导丝一旦进入内膜下，立即启动ADR是最佳方法，可以改善手术效率和效果，正向失败后不要反复尝试平行导丝，非常容易内膜撕裂造成右冠血肿。同时，该患者为心外膜侧支，血管迂曲、非常细，不具备逆向条件。
彭红玉教授：正逆结合开通RCA CTO
彭红玉教授带来了一例正向逆向技术相结合的CTO介入治疗演示。患者RCA中段也有迂曲，既往正向开通尝试失败，开通相对比较困难。术前CT明确近端纤维帽在分支开口附近，但是远端纤维帽附近严重钙化，手术难度非常大。
彭红玉教授经过慎重的考虑，先采用正向策略，导丝升级，导丝进入内膜下且难以调整至真腔，随后迅速转换为逆向策略，选择第三间隔支顺利通过侧支到达RCA远端，后逆向攻击闭塞段通过病变，通过Tip-in技术建立正向轨道，最终置入支架，效果非常好。
专家点评
正向血管结构内有通道，可以进行正向尝试，选择Gaia系列，操控性手感好一些，穿刺力量更大一些。逆向是很好的方法，可以保住右室支，UB3导丝也是很好的选择，慢慢操作多转动少推动，可以沿着血管腔前行。不主张首选硬导丝，通过第一个弯部之后遇到困难再进行调整和升级。
吉林大学第二医院
刘斌教授：复杂RCA CTO病变一例
刘斌教授在本次手术演示中，精准展示了一名优秀介入术者如何在手术遇到困难时如何快速转换策略，渡过难关。
患者为64岁男性，造影结果显示，LAD大范围CTO病变，病变迂曲、闭塞段长度>20mm。闭塞段开口位于转弯处且开口处合并病变。
刘斌教授考虑到该患者心功能储备差，在ECMO准备下先后选用Miracle 3导丝、Miracle 6导丝等头端粗大、支撑力强的导丝，正向顺利通过病变区域。前降支中段选用2.75×24mm支架，近端选择3.5×33mm支架，后扩张后支架贴壁膨胀及贴壁良好。
专家点评
该患者为高危患者，尽快开通CTO病变十分重要，CTO病变近端有两个分支，大对角支和间隔支均不能丢失。同时，CTO病变近端纤维帽给手术带来了一定的难度，要选择导丝的硬度、可操控度非常重要。70%患者首选XT系列等相对软的导丝，但其在迂曲病变中方向调控困难。但是硬导丝容易进入内膜下，造成血管夹层，导丝的升级策略非常重要。此外，IVUS在判断是否置入支架以及所选支架长度中也具有十分重要的作用。
王智慧教授：ECMO支持下LAD开通一列
王智慧教授演示了一例ECMO支持下的CTO手术。患者为39岁男性，1月前急诊造影显示LM及多支血管病变，LM球囊扩张，术后胸痛有所缓解，仍有胸闷气短。本次术中双侧造影显示前降支开口部模糊。
王智慧教授首先尝试双腔微导管支撑下Gaia 1导丝进入前降支近端，球囊扩张后IVUS，显示LAD近中段弥漫性病变，LCX和中间支开口无明显狭窄。前降支近端置入支架。前降支末端和左主干末端置入4.0*16mm、4.0*12mm支架，球囊后扩张，两枚支架贴壁情况良好。中间支和回旋支开口未受明显影响。
专家点评
心源性休克左室辅助装置并不是PCI常规方法，但该患者高危，只剩下右冠血管，左主干末端严重狭窄，术中采用ECMO是正确的，必须在保证生命体征平稳的前提下再进行干预。
赵雷：IVUS实时引导下开通LAD CTO一例
赵雷教授演示的病例中，患者造影结果显示LAD中段闭塞，可见同侧经间隔支至LAD远端的侧支循环，中间支近端80~90%狭窄，第一钝缘支近端80~90%狭窄，右冠后降支可见90%狭窄。LAD远端迂曲，难以进入主支。
赵雷教授首先在IVUS实时引导下，导丝进入LAD远端对角支中，分别用1.25mm和1.5mm球囊扩张，发现中段很多部位都在内膜下，最后决定暂时停止手术，重新制定手术策略，择期再次手术。
专家点评
该患者病变血管中段夹层范围很大，前向血流较好，修复一段时间后手术前向方向十分明确，难度不会太大。3个月后复查，一般恢复良好，闭塞很少见，内膜修复后即便再狭窄也可以再次进行处理。
CTO术中血管开通后能够理智停止手术是非常难的，LM末端、对角支等也有斑块，与其此次放完支架近端远端都有问题，不如全程修复之后再决定手术策略。
Wellington Hospital
Scott A.Harding教授：IVUS指引下逆向开通冠脉闭塞
本次会议还对新西兰Scott A.Harding教授团队的手术进行了同步直播演示，患者为36岁男性，持续劳力性心绞痛，造影结果显示RCA多处置入支架，LCX轻微病变，LAD中段闭塞性病变，残端较钝，闭塞段长度＞20mm，可见经间隔支、右室支至LAD远端的侧支循环。
术前结合造影及IVUS影像分析，可见RCA较大的侧支至LAD，拟采用逆向策略开通LAD。Scott A.Harding教授选择逆向导丝经右室支侧支至LAD远端，导丝通过顺利，确认导丝在LAD远端真腔，最终成功开通闭塞段。
术中多位与会专家就逆向导丝选择、侧支选择及手术策略转换等问题进行了深入讨论。相对于正向导丝技术，逆向导丝技术难度更大、风险更高，要求术者非常熟悉正向介入治疗的各种技术操作手段，并有足够的能力预见并减少各种并发症的发生。
CTO ART也即CTO艺术，是CTO治疗的最大魅力。CTO ART是国内具有标志性的品牌性会议，不同的手术专场形式新颖，专家点评深入浅出，涵盖的内容十分丰富，既有对CTO热点问题的探讨，又有具体操作细节的总结。通过此次手术演示，在提高技术的同时集思广益，能让更多医生学习CTO PCI技术，提升患者治疗效果。