患者王某，男，80岁，陕西省旬邑县底庙镇人，2021年1月7日傍晚6:50左右突然发病，表现为持续性胸闷气短，伴晕厥1次。到晚上7:50左右，患者就近在底庙卫生院就诊，10分钟内完成的心电图检查结果提示：急性下壁心肌梗死。来不得不点马虎，刘勃荣医生立即拨打了120电话，随即在“旬邑县胸痛疾病区域协同救治微信群”里上传了该患者的病史和首份心电图信息。

上图：底庙卫生院上传的首份心电图

上图，微信平台远程会诊截屏

旬邑县医院胸痛中心立即响应，袁群利医生通过微信平台进行远程指导：安排患者平躺，吸氧，心电监护，建立静脉通路，嚼服拜阿司匹林300mg等。

底庙卫生院距离县医院约44公里，距离虽然算不上非常遥远，但是沟壑纵横，山路崎岖，单程最快也得1小时左右。时间就是心肌、时间就是生命，为了节约时间，商量后决定双向接送病人。

 救护车行进途中，苏-陕对口支援专家耿宝玉和旬邑县医院袁建平主任全程关注，时不时地提供指导，始终妥妥地掌握着患者的情况。

晚上8:47分，两辆救护车在底庙镇店子河村相遇，县医院救护车接到患者后，随车医生崔盼盼再次为患者进行了心电图检查：下壁导联ST段抬得更高了。患者胸闷越发加重，全身大汗，指导其给患者嚼服氯吡格雷300mg，静脉注射普通肝素4000u，建议患者到县医院行急诊介入手术。但是，患者家属坚决拒绝介入手术。

上图，微信平台会诊截图

针对这一情况，支援专家耿宝玉果断决定给患者实施静脉溶栓治疗。救护车上进行静脉溶栓，之前只是模拟演练过，真人身上实施还是头一次，崔盼盼医生有些胆怯。借助微信平台的实时指导，首先溶栓筛查，排除溶栓禁忌后随车护士门瑞把一支瑞替普酶（静脉溶栓药物）经静脉缓慢推进了老人的体内。救护车继续前行，随车人员目不转睛，时刻关注着患者病情的变化。

上图，护士正在执行静脉溶栓医嘱

上图，溶栓后90分钟复查的心电图

上图，溶栓后60分钟，心肌标志物水平迅速升高

急性心肌梗死是由于给心脏自身供血的冠状动脉发生了急性闭塞。疏通闭塞血管，恢复心肌血供是临床治疗的核心和关键。时间就是心肌，时间就是生命，越早开通血管，患者越安全，获益也越大。

开通血管的方法有急诊PCI和静脉溶栓两种。对于偏远的农村地区而言，静脉溶栓就成为心肌再灌注治疗的主要措施。所以，鼓励确诊为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在乡镇卫生院或者在120救护车上进行溶栓，应该是最快捷的心肌再灌注治疗策略。

中国大陆很多的县级医院和120急救系统是一体化管理的，这就大大方便了基层胸痛中心、乡镇卫生院以及120急救系统在胸痛救治方面的协调和整体推进。鉴于大部分的乡镇卫生院存在溶栓药物储备不足，缺少监护和除颤的设备以及医护人员人手不够等实际情况，开展院前溶栓就显得尤为重要，它可以把STEMI患者心肌再灌注治疗的时间大大提前。此次旬邑县医院胸痛中心和底庙卫生院的县乡两级联动，成功实施的院前静脉溶栓治疗急性心肌梗死的案例，就是很好的说明。

溶栓的绝对禁忌症：

溶栓相对禁忌症（略）

凡有上述情况的，心肌再灌注治疗策略首选急诊PCI。

非纤维蛋白特异性溶栓药，不需要肝素抗凝

纤维蛋白特异性溶栓药，需要肝素抗凝

溶栓药物点评：

尿激酶作为非选择性纤维蛋白溶栓药，溶栓再通率不如纤维蛋白特异性溶栓药，出血并发症的发生率又明显高于纤维蛋白特异性溶栓药，有鉴于此，尿激酶仅在不得已的情况下才使用。STEMI的患者溶栓治疗，推荐优先使用第三代溶栓药，即纤维蛋白特异性溶栓药，如r-PA，重组人尿激酶原以及替奈普酶等。其中，替奈普酶又因为溶栓效果突出，使用方便，仅需单次给药等，作为第一推荐使用。