EuroIntervention:IVUS识别下的正向及逆向导丝位置对CTO逆向介入手术的指导价值

近日,武汉大学中南医院心内科范永瑧就IVUS识别下的正向及逆向导丝位置对CTO逆向介入的手术指导价值的临床研究,在欧洲心脏介入治疗期刊EuroIntervention上发表了题为《Outcomes of Retrograde Approach for Chronic Total Occlusions by Guidewire Location: IVUS Guidewire Location During Retrograde CTO》的临床研究论文。 该临床研究项目曾在美国心血管介入治疗会议(TCT)上公布相关研究结果。

研究入选来自中、日、美三个国家多个心血管中心的IVUS指导下的逆向CTO病例,探讨腔内影像学对于CTO逆向介入手术的价值所在。

微信图片_20210308104143.png

研究背景

从大量的临床循证以及临床经验中可知,在CTO病变逆向开通过程中有关Reverse CART的过程中冠脉血管内超声(IVUS)被证明能够起到非常重要作用的,然而在CTO病变处理中有关前向导丝(AW)和逆向导丝(RW)的四种相对应位置至今并没有做出详细的描述。在CTO病变的逆向开通过程中对前向导丝(AW)和逆向导丝(RW)交汇位置的了解是十分重要的,了解导丝所处的位置可能对IVUS指导中手术选择特定策略至关重要。

本研究的目的探讨通过IVUS对前向导丝(AW)和逆向导丝(RW)的交汇位置的评估与逆向开通CTO病变成功率之间的关系。

研究方法

该研究是一项国际多中心回顾性研究,在中国、日本、美国共3家中心入组了191例CTO病变的治疗的患者,当前向导丝(AW)和逆向导丝(RW)造影重叠时,将导丝的位置在IVUS的指导下分成如下四类(如图1)
(1)前向导丝(AW)斑块内&逆向导丝(RW)斑块内;
(2)前向导丝(AW)斑块内&逆向导丝(RW)内膜下;
(3)前向导丝(AW)内膜下&逆向导丝(RW)内膜下;
(4)前向导丝(AW)内膜下&逆向导丝(RW)斑块内。

通过将入组病例分成上述组别进行分析研究得出相应的研究结论。

研究结果

通过IVUS对逆向开通CTO过程的观察可以看到前向导丝(AW)与逆向导丝(RW)的相对位置如下图所示(如图1)
微信图片_20210308104148.png
图1 IVUS对逆向开通CTO过程的可观察到的AW与RW四种位置
所有入组的病例中,当前向导丝(AW)和逆向导丝(RW)造影重叠时,IVUS下看到前、逆向导丝所在位置:(1)AW斑块内/RW斑块内34%;(2)AW斑块内/RW内膜下28%;(3)AW内膜下/RW内膜下占22%;(4)AW内膜下/RW斑块内16%。
IVUS检查后导丝第一次没有调整位置的手术成功率在AW斑块内/RW斑块内89%,AW斑块内/RW内膜下为61%,AW内膜下/RW内膜下为57%,而AW内膜下/RW斑块内仅为3%。IVUS检查后指导整个CTO的开通率AW斑块内/RW斑块内98.5%,AW斑块内/RW内膜下为94.4%,AW内膜下/RW内膜下为97.6%,AW内膜下/RW斑块内为90%。(如图2)
微信图片_20210308104151.png
图2 IVUS下首次导丝位置及重新调整导丝成功通过后IVUS下的导丝位置
在IVUS对逆向开通CTO过程的可观察到的AW与RW四种位置中,当AW和RW均位于斑块内时,手术成功率相对最高,冠脉穿孔、边支闭塞、心包填塞等相关手术并发症及不良事件发生率相对最低;而当AW位于内膜下而RW位于斑块内时,手术成功率相对最低,相关手术并发症及院内不良事件发生率相对最低。(如图3、表2)
微信图片_20210308104154.png
图3 基于最终IVUS下AW/RW导丝位置的各类技术成功率
微信图片_20210308104156.png
表1 成功再通CTO后IVUS下的发现
微信图片_20210308104159.png
表2 AW和RW在不同位置的手术成功率与院内不良事件发生率

研究结论

IVUS成像有助于确定四个可能的逆向CTO手术中AW/RW导丝间位置关系。反过来,这四种位置关系有助于确定实行何种让手术成功的策略。AW/RW导丝都在斑块内这种情况是最理想的,然而,当AW内膜下/ RW斑块内这种情况,与CTO形态和手术最复杂有相关性,几乎都要重新调整导丝位置。
本研究对目前CTO逆向介入手术的指导意义
利用IVUS图像除了可以很好地辨别导丝在CTO病变中的位置、方向等信息,还能指导术者把握导丝走向,对提高CTO介入治疗的成功率及优化CTO介入治疗结果、改善临床预后等均具有积极作用和意义。目前,IVUS在CTO逆向介入治疗中的使用,主要包括IVUS指导逆向导丝通过闭塞病变段,指导完成Reverse CART技术和指导支架定位和释放等方面。
该研究显示在CTO PCI前逆向导丝无法连接时,用血管内超声去判断两者在斑块内或内膜下来指导Reverse CART(比如选与血管直径接近的球囊扩张)或重新调整导丝,可以提高手术成功率。该研究认为IVUS识别前向和逆向导丝在血管腔内位置的一致性与不一致性相比,前者有更高的CTO PCI手术成功率,无论导丝是在斑块内还是在内膜下。也就是说不一定要把导丝调整到斑块内,也能完成前向和逆向导丝的连接。值得关注的是当AW内膜下而 RW斑块内,与CTO形态和手术复杂程度、成功率、并发症发生率及预后具有一定的相关性,在IVUS指导下调整导丝位置对提高CTO逆向介入治疗成功率、降低并发症发生率、改善预后具有重要指导意义。
DOI: 10.4244/EIJ-D-20-01169
阅读数: 78