近日，武汉大学中南医院心内科范永瑧就IVUS识别下的正向及逆向导丝位置对CTO逆向介入的手术指导价值的临床研究，在欧洲心脏介入治疗期刊EuroIntervention上发表了题为《Outcomes of Retrograde Approach for Chronic Total Occlusions by Guidewire Location: IVUS Guidewire Location During Retrograde CTO》的临床研究论文。 该临床研究项目曾在美国心血管介入治疗会议（TCT）上公布相关研究结果。
研究入选来自中、日、美三个国家多个心血管中心的IVUS指导下的逆向CTO病例，探讨腔内影像学对于CTO逆向介入手术的价值所在。
从大量的临床循证以及临床经验中可知，在CTO病变逆向开通过程中有关Reverse CART的过程中冠脉血管内超声（IVUS）被证明能够起到非常重要作用的，然而在CTO病变处理中有关前向导丝（AW）和逆向导丝（RW）的四种相对应位置至今并没有做出详细的描述。在CTO病变的逆向开通过程中对前向导丝（AW）和逆向导丝（RW）交汇位置的了解是十分重要的，了解导丝所处的位置可能对IVUS指导中手术选择特定策略至关重要。
本研究的目的探讨通过IVUS对前向导丝（AW）和逆向导丝（RW）的交汇位置的评估与逆向开通CTO病变成功率之间的关系。
该研究是一项国际多中心回顾性研究，在中国、日本、美国共3家中心入组了191例CTO病变的治疗的患者，当前向导丝（AW）和逆向导丝（RW）造影重叠时，将导丝的位置在IVUS的指导下分成如下四类（如图1）：（1）前向导丝（AW）斑块内&逆向导丝（RW）斑块内；（2）前向导丝（AW）斑块内&逆向导丝（RW）内膜下；（3）前向导丝（AW）内膜下&逆向导丝（RW）内膜下；（4）前向导丝（AW）内膜下&逆向导丝（RW）斑块内。通过将入组病例分成上述组别进行分析研究得出相应的研究结论。
通过IVUS对逆向开通CTO过程的观察可以看到前向导丝（AW）与逆向导丝（RW）的相对位置如下图所示（如图1）：
图1 IVUS对逆向开通CTO过程的可观察到的AW与RW四种位置所有入组的病例中，当前向导丝（AW）和逆向导丝（RW）造影重叠时，IVUS下看到前、逆向导丝所在位置：（1）AW斑块内/RW斑块内34％；（2）AW斑块内/RW内膜下28％；（3）AW内膜下/RW内膜下占22％；（4）AW内膜下/RW斑块内16%。IVUS检查后导丝第一次没有调整位置的手术成功率在AW斑块内/RW斑块内89％，AW斑块内/RW内膜下为61％，AW内膜下/RW内膜下为57％，而AW内膜下/RW斑块内仅为3%。IVUS检查后指导整个CTO的开通率AW斑块内/RW斑块内98.5％，AW斑块内/RW内膜下为94.4％，AW内膜下/RW内膜下为97.6％，AW内膜下/RW斑块内为90%。（如图2）图2 IVUS下首次导丝位置及重新调整导丝成功通过后IVUS下的导丝位置在IVUS对逆向开通CTO过程的可观察到的AW与RW四种位置中，当AW和RW均位于斑块内时，手术成功率相对最高，冠脉穿孔、边支闭塞、心包填塞等相关手术并发症及不良事件发生率相对最低；而当AW位于内膜下而RW位于斑块内时，手术成功率相对最低，相关手术并发症及院内不良事件发生率相对最低。（如图3、表2）图3 基于最终IVUS下AW/RW导丝位置的各类技术成功率表2 AW和RW在不同位置的手术成功率与院内不良事件发生率IVUS成像有助于确定四个可能的逆向CTO手术中AW/RW导丝间位置关系。反过来，这四种位置关系有助于确定实行何种让手术成功的策略。AW/RW导丝都在斑块内这种情况是最理想的，然而，当AW内膜下/ RW斑块内这种情况，与CTO形态和手术最复杂有相关性，几乎都要重新调整导丝位置。利用IVUS图像除了可以很好地辨别导丝在CTO病变中的位置、方向等信息，还能指导术者把握导丝走向，对提高CTO介入治疗的成功率及优化CTO介入治疗结果、改善临床预后等均具有积极作用和意义。目前，IVUS在CTO逆向介入治疗中的使用，主要包括IVUS指导逆向导丝通过闭塞病变段，指导完成Reverse CART技术和指导支架定位和释放等方面。该研究显示在CTO PCI前逆向导丝无法连接时，用血管内超声去判断两者在斑块内或内膜下来指导Reverse CART（比如选与血管直径接近的球囊扩张）或重新调整导丝，可以提高手术成功率。该研究认为IVUS识别前向和逆向导丝在血管腔内位置的一致性与不一致性相比，前者有更高的CTO PCI手术成功率，无论导丝是在斑块内还是在内膜下。也就是说不一定要把导丝调整到斑块内，也能完成前向和逆向导丝的连接。值得关注的是当AW内膜下而 RW斑块内，与CTO形态和手术复杂程度、成功率、并发症发生率及预后具有一定的相关性，在IVUS指导下调整导丝位置对提高CTO逆向介入治疗成功率、降低并发症发生率、改善预后具有重要指导意义。DOI: 10.4244/EIJ-D-20-01169
