北三心文 |《JAMA》:初始收治在大型综合医院的COVID-19患者出院后再入院和死亡情况追踪(北医三院心内科团队)
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作者简介

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主任医师、教授、临床医学博士,博士研究生导师,北京大学第三医院心内科。现任北京医师协会高血压专业专家委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会高血压专业委员会委员。

长期从事心内科常见疾病诊治及超声心动图诊断工作,擅长高血压、高血脂、心力衰竭的诊治,以及心血管疾病的超声心动图评估、心血管药物临床试验。主要研究方向为高血压和冠状动脉微血管功能。

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副主任医师、副教授、硕士研究生导师,北京大学第三医院。

中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组委员;中华医学会心血管病学分会第十届委员会青年委员;中日医学科技交流协会康养与慢病管理分会委员;中国药学会第二届药物临床评价研究专业委员会青年委员;北京肿瘤学会临床研究专委会委员;北京市医师协会高血压专业专家委员会青年委员会委员;北京医学会临床流行病学和循证医学分会第一届青年委员;北京市科委专家库成员;国自然基金评审专家;《Circulation》(中文版)编委、《临床药物治疗杂志》编委、《Am J Ind Med》、 《Annals of Public Health and research》、 《Biomarkers》、 《global health action》等多个SCI杂志的审稿人。

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医学博士学位,目前从事博士后工作,主要研究方向为交感-肾上腺素受体过度活化诱导心肌损伤的免疫学和代谢机制探究。以第一作者发表SCI论文两篇,主持国家自然科学基金一项。

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医学在读博士研究生,主要研究方向为交感-肾上腺素受体过度活化导致心脏炎症和纤维化的干预靶点研究。

编者按及研究背景:

2019年底爆发的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情全球大流行,伴随着变异病毒的出现,如今海外疫情仍持续恶化。截止至2021年01月,全球累计报告病例已迫近一亿例,更有超过200万患者因COVID-19去世,平均每9秒就有1人死亡。尽管绝大多数COVID-19的患者(即使是罹患重型患者)得以存活,但有关COVID-19患者在首次出院后再入院和死亡情况的数据却十分有限。因此,国际知名学术期刊《JAMA——美国医学会杂志》于2020年12月14日在线发布了题为“初始收治在大型综合医院的COVID-19患者出院后再入院和死亡情况的追踪”的文章,该研究探讨了卫生保健系统中COVID-19患者的再入院率、再入院原因和出院后的死亡率,为大家进一步认识COVID-19的预后提供了依据。
研究方法
该研究征集了全美132所退伍军人医院的COVID-19患者,这些患者于2020年3月至2020年6月入院,并在2020年3月至2020年7月出院。被纳入研究的患者须符合在住院期间或住院前14天或住院后7天内被确诊为COVID-19。
研究团队同时使用医疗保健研究机构临床分类软件细化诊断分组,将同期出入院的非COVID-19肺炎和心力衰竭的住院患者设置为对照人群。
首先,研究者提取了两组患者的人口统计学参数、重症监护病房(ICU)的使用、住院时间、接受有创机械通气和使用血管升压药的情况。同时,该研究应用广义精确匹配法对两组患者的年龄、性别、出院周数、住院时间,以及住ICU的时间进行加权,以平衡上述因素对COVID-19患者和对照人群存活这一指标的影响。
研究者进一步分析了COVID-19患者出院后60天的再入院率和死亡率,以及导致患者再入院最常见的病因,并统计了再入院患者住院期间ICU、机械通气和血管升压药的使用情况。
最后,研究团队采用Pearson χ2和wilcoxon秩和比较的方法,统计COVID-19幸存者中首次出院60天内再入院或死亡的情况,采用Kaplan-Meier绘制新冠肺炎患者的生存曲线;采用Rao-Scott校正χ2检验比较COVID-19幸存者和配对的对照组患者的预后情况。统计检验为双侧检验,P<0.05被认为具有统计学差异。此外,研究还使用分段Cox比例风险回归法估算了COVID-19患者出院后0-10天、10-20天、20-40天和40-60天的风险比(hazard ratios,95%可信区间)。
研究结果
研究纳入的2179例COVID-19住院患者中,有678例患者(31.1%)在ICU接受治疗,279(12.8%)例接受机械通气,307(14.1%)例接受升压治疗,共有1775例(81.5%)患者存活出院。
COVID-19幸存患者出院后的60天内,有354(19.9%)例患者再住院,有162(9.1%)例患者死亡,有479(27.0%)例患者再次入院或者死亡。COVID-19幸存者出院后60天内再入院或者死亡的患者年龄更大,但与没有再入院或者死亡的患者差别不大。
在再入院患者中,其中最主要的诊断分别是COVID-19(30.2%)、脓毒症(8.5%)、肺炎(3.1%)和心力衰竭(3.1%)。在再住院患者中,有22.6%的患者接受重症监护,7.1%的患者接受过机械性通气治疗,7.9%患者接受过血管升压药治疗。纳入的所有患者总计住院27496天,而 COVID-19后的再住院导致了额外的3728天的住院日(下表)。

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住院病例中,有2156例肺炎患者和4269心力衰竭患者,存活率分别为97.8%和98.3%。排除病人在住院期间死亡或存在无法匹配因素后,共有1799例肺炎和3505例心力衰竭住院患者被纳入与COVID-19进行加权比较。
研究发现,COVID-19幸存者与相匹配的肺炎患者相比,60天内再入院或死亡比例更低(26.1% v.s. 31.7%,P=0.006),与相匹配的心力衰竭患者相比,60天内再入院或死亡比例同样也更低(27.0% v.s. 37.0%,P<0.001)。
然而,COVID-19幸存者,与匹配的肺炎患者(13.4% v.s. 9.7%,P=0.01)和心力衰竭患者(13.9% v.s. 8.8%,P<0.001)相比,出院后10天内再入院或死亡的比例更高(下图)

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讨论
来自退伍军人医院的COVID-19患者队列中,27%的幸存者患者在出院后60天再次入院或死亡,虽然该比例比与之相匹配的肺炎或心力衰竭幸存者要低,但是,COVID-19患者在出院后10天内的再入院或死亡的比例却高于肺炎或心力衰竭患者,提示COVID-19患者出院后早期面临临床恶化的风险。
研究的局限性:本研究中未统计非退伍军人医院患者的再住院率;另外,未纳入年龄较大、男性占优势等可能是COVID-19高风险的人群。单独针对住院病人死亡率的公共卫生监督或临床试验可能大大低估了COVID-19的医疗负担。
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