80分钟生死竞速，八旬老人重获新生：北京安贞医院成功完成国内第一例SAVR衰败后爱德华SAPIEN 3 ¹瓣中瓣植入手术
严道医声网 2021-03-16 16:50
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2021 年1月13日，北京安贞医院老年心血管内科周玉杰教授，刘巍教授TAVR团队，成功为一名84岁主动瓣生物瓣膜毁损老人行经皮主动脉瓣瓣中瓣介入手术，这也是国内第一例主动脉瓣外科瓣膜衰败后的爱德华SAPIEN 3瓣中瓣植入手术。
手术及术后险象环生，老人历经了心脏骤停，心脏按压80分钟，ECMO植入等惊心动魄的抢救及恢复过程，对医护团队，患者本人和家属而言都是从来没有过的巨大的考验。安贞医院医护人员凭借着对生命的敬重、心中的热诚和医者仁心，与死神竞争赛跑，取得了最终的胜利，老人康复出院。这是一个关于生命的医学“奇迹”，它的背后也有一个感人至深的故事。
八旬老人心门损坏，不远千里慕名求医
2021年元旦刚过，84岁的徐老由女儿陪伴千里迢迢从武汉来到中国心血管病知名医院——北京安贞医院。武汉当地的医生告诉徐老：15年前植入的主动脉生物瓣膜已经毁损了，需要再次手术。而如此高龄，心功能又很差，并且还有合并几十年的肺病，甚至有过肺出血史的徐老很难再接受一次外科手术。医生建议他来北京安贞医院，这里有全世界最先进的微创的主动脉瓣植入术，而且不用开刀。
古人常说“七十三，八十四”，今年84岁的徐老在到达安贞医院之前，心里都是忐忑不安的。安贞医院周玉杰教授团队的刘巍教授接待了患者，简单评估后，亲自陪老人完成了CT，核酸，抽血等多项检查，快速帮助患者办理了入院手续。专业的态度和敬业的精神，消除了老人的担心。
患者入院后，医生们一边为他调整身体状态，一边为手术做了详尽的准备。除了大量检索文献资料，周玉杰教授还带领团队联合院内心血管内科、麻醉科、体外循环科、外科、超声科、手术室重症科等多个学科反复讨论评估，设计最佳手术策略,决定应用目前国际上最先进的美国爱德华公司的经皮主动脉瓣膜SAPIEN 3，为患者进行爱德华生物瓣膜毁损后的瓣中瓣手术。
“这次手术我是如履薄冰，外科毁损瓣膜我们没有经验，也没有案例可参考，难度很大、压力也大。病人如果进行外科手术，术中要先在斑痕之外建立体外循环，然后再在损毁瓣膜上缝一个新瓣膜，那么老人的脑卒中发生率、心肌梗死发生率、心脑联合事件就会非常高。微创的介入治疗对老人来讲是最佳选择。术前几天我查阅了所有能查到的文章和国内外文献。”北京安贞医院周玉杰教授说。
这是全国首例应用爱德华外科生物瓣15年损毁后，应用SAPIEN 3介入球扩瓣瓣中瓣手术，加之患者是一名80多岁的高龄患者，手术安全有效性和MS事件都会明显下降，难度更大。周玉杰教授随即介绍了手术的几大难点：
一、患者年龄大，风险高；二、动脉迂曲比较严重，会导致术中导管不够长，达不到心腔；三、心尖壁特别薄，因为操作时一定要用一个轨道，轨道建在心尖壁上就容易穿孔。最重要的一点是，没有经验，不知道能不能卡到原来的瓣膜上，周玉杰教授甚至做了预后不好的心理准备。
由于手术高难，患者高危，医院相当重视，加上还是处于疫情期间，为保证手术合理，安全的进行，在手术前刘巍教授周转了安贞医院医务处，感染办，设备采购科等多个部门获取了批准同意，而且也亲自当面征求了8名医院心内外专家的建议。在手术前一天，团队进行了周密的演练。 
术后心脏骤停，医护人员80分钟不间断心肺复苏
2021年1月13日下午4点，安贞医院的杂交手术室洋溢着喜悦的笑声，周玉杰教授和刘巍教授作为主要术者的心内科TAVR团队，在心外科张海波团队，麻醉科马俊，卢家凯团队，超声科何怡华，张纯团队以及手术室，导管室护理团队的全力配合下，手术结果“十分完美”；爱德华26mm瓣膜精准的植入在毁损的爱德华25mm 生物瓣膜上，患者术后的跨瓣压力达到10mmHg以下，且两个瓣膜几乎严丝合缝套在一起，没有瓣周漏，没有任何的心脏传导阻滞迹象。预计患者两天后即可出院，手术取得良好效果。
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然而，任何高龄患者的心脏手术都是危机四伏，术后也是瞬息万变，回到普通病房后，由于术前的心功能太弱，老人多次出现血压下降，尽管严密看护，但在2个半小时后突然出现心脏骤停，并很快出现抽搐和意识丧失。刘巍教授立刻到床旁组织抢救，这时患者虽然有心电反应，但是血压为"零",对所有的升压药物，强心药物均没有任何反应，这是死亡标志“无脉性电活动” 。怎么办？刘巍教授不加任何思索，开始对患者的心脏按压，并紧急组织进行气管插管和呼吸机辅助通气，“周玉杰教授刚刚上完一台手术也紧急赶过来组织抢救，立即激活ECMO，当时的大家脑海里面只有一个声音，就是一定要把老人救活，任何抢救措施都要上，已经没有时间再去同家属商量” 。
两天两夜床边守护，ECMO延续生命奇迹
由于心肌顿抑，ECMO已经成为患者循环恢复的唯一的救命稻草。ECMO团队在心脏按压启动后20分钟来到病人床旁，然而ECMO的植入面临着巨大的困难，由于患者的入路本身就非常迂曲， 再加上刚刚进行了双侧股动脉穿刺和缝合的操作，ECMO的粗大管路如何送入体内面临着巨大困难。这时全科人员均已到位，周玉杰教授进行总指挥。
在病房狭小的空间里，ECMO团队也克服重重困难，借助手机的光线，一点点的去分离血管，耐心的去结扎止血，终于在持续心脏按压80分钟后，送人了ECMO管路。ECMO机器启动后的那一刻，患者的血压居然出现波形了，心脏超声上已经静止的心脏似乎也有了搏动。
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一个84岁的心脏病这么严重的老人，奇迹真的能发生吗？
尽管有ECMO的维持，血压也仅仅能维持到50-60mmHG左右，重症监护的侯晓彤主任和贾明也派人协调指导，ECMO团队也在积极寻找原因，终于将病人的血压，血氧调整到了相对安全的水平。此刻：病人原本花斑的皮肤已经慢慢的有些血色，已经散大的瞳孔也渐渐缩小，病人的尿量在恢复。
刘巍教授和ECMO及护理团队座在病人床旁了守护了将近二天二夜，刘巍教授更是48小时没有合眼。周玉杰院长，赵迎新主任，侯晓彤及贾明主任也调动了全院的资源积极的对老人进行救治。患者的恢复逐渐露出了起色，也似乎有了些意识，血压循环相对稳定，化验室的指标也在好转，为了进一步巩固治疗，在刘巍教授和ECMO及医护团队的陪同下，患者转移到了重症监护室。 
侯晓彤和贾明主任的重症团队接棒老人的抢救也承担了巨大的压力和责任。凭借对老人严密监护及病情分析细致分析，ECMO在植入第四天后，呼吸机在植入第五天后均成功撤机。归功于有效的心肺复苏和心脏按压和及时的ECMO植入，徐老的意识在撤出镇静药后逐渐恢复了。
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在ICU治疗10天后，老人转回到了普通病房，周玉杰副院长，赵迎新几位科主任和护士长专门为老人成立了康复小组。康复的过程是非常漫长和需要耐心的。这一段时间，12病房的医护们都成为老人的朋友和亲人，除了谨慎的调整药物的剂量和治疗措施外，他们为老人计算着每天吃多少，吃什么，每天运动多少，每一个指标的改善都让全体医护人员从心底里高兴。大家都希望老人能够在春节回家同家人度过一个团圆年。
2021年的春节，全国人民都在留守当地，医院的医生们也都陪患者度过了这个不平凡的年，加班轮流为老人换药。老人们的子女们在病房的窗外，看着老人一天天的康复，最常说的字就是“感恩”。

患者儿子：我们深深知道，如果没有安贞医院整个团队101%的奋战和努力，哪里会有这个连0.1%概率都不到的奇迹发生。

患者女儿：中午一家人还谈到安贞医院大家的全力以赴，爸爸他说：好医生，没听说过一个医生为了病人，几天几夜不睡觉的 。

瓣膜毁损患者的未来已来
在2021年的正月十五前夕，老人出院了，刘巍教授推着轮椅，把徐老交给了在病房门口等待的女儿和儿子。将近50天再次见面，儿女们热泪盈眶，久久不能平复。2021年1月4日到2021年2月25日，这段84岁老人从武汉到北京，北京到武汉的经历，书写了中国医生和患者，敬佑生命、永不言弃的奇迹。 
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刘巍教授在送别了患者后，思考了更深层次的问题，对于千千万万还在饱受瓣膜疾病折磨的患者而言，植入生物瓣后瓣膜再次毁损怎么办？
瓣膜一旦毁损，第二次再开胸时就有可能出现多种并发症，手术难度非常大。周玉杰教授提到：“和TAVI结合的经主动脉技术一直是我们所寻找的，但我们国家的瓣膜大都是不可回收的，机会只有一次，如果放歪了，放错了位置就是搞砸了，就是把生命演砸了。”此次外科生物瓣毁损后国内首个TAVI手术的成功，对未来的瓣膜领域来说，意义重大，爱德华SAPIEN 3的临床应用，真正为我国患者带来获益。
刘巍教授表示：“爱德华SAPIEN 3的出现，为生物瓣这部分患者降低了手术风险，延续了已经植入生物瓣的这部分患者的生命之路，把15年以后的路延续到15-20年，给外科没有希望的病人注入新的希望，真正实现了为生命接力的目的。有力证明瓣膜毁损患者的未来，已经有新的装置去补充。”
张海波教授则提出：“生物瓣坏损是一个共通的现象，一般外科换生物瓣的都是老年人，以往这种情况再次开胸体外循环，对高龄病人来说很困难，外科基本上都建议保守治疗，现在介入瓣中瓣的出现，为老年患者带来了福音，也让中国的术者真正和国际专家在一个频道上交流。”
而郭永合教授则认为，本次手术病例从侧面提醒了我们，以后要减少金属瓣的应用。“若为外科用生物瓣，将来使用寿命到了以后，还可以再挽救一下。”
这是一个持续了15年的生命接力，15年后，爱德华SAPIEN 3让患者再获新生，保证了患者的全生命周期。也是给广大生物瓣患者的一个“惊喜”，证明他们最初的选择是正确的。
1. SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统


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