CCC2021丨射频消融新技术专场成功举办:理论融合实践,助力医师成长

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2021年4月15-17日,四川省医学会第十四次心电生理与起搏学术会议暨第十二届成都心血管病学术会议(CCC2021)在美丽的成都拉开帷幕。为进一步普及推广国内外心电生理及起搏领域的最新进展,会议同期举办了以四川大学华西医院姜建教授、付华教授为主席的射频消融新技术手术演示及专题讲座。

近20年来,射频消融技术在我国得到了快速发展。在心脏电生理领域,越来越多的药物控制效果不佳的房颤患者接受了消融治疗,适应证已经拓展到包括高龄、左心房明显增大、有器质性心脏病、甚至心力衰竭的房颤患者。消融作为房颤治疗的常规方法之一,已成为专家共识。

四川大学华西医院付华教授,西南医科大学附属医院范忠才教授,西部战区总医院李德教授,成都市第三人民医院刘汉雄教授四川大学华西医院胡宏德教授,四川省人民医院贺涛教授,四川大学华西医院杨庆教授,重庆医科大学附属第二医院殷跃辉教授,陆军军医大学第一附属医院舒茂琴教授,云南省第一人民医院范洁教授,围绕射频消融新技术新理念专题讲课,分享各自临床实战经验。

理论先行,专题讲座:知己知彼方能百战不殆

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付华:房颤射频消融治疗进展

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着眼于房颤射频消融治疗近几年诊疗理念、器械和技术的进展,付华教授总结和回顾了房颤导管消融在房颤患者诊疗中的应用和发展。

他指出,房颤导管消融是房颤患者节律控制治疗的重要手段;基于大量临床试验证据支持,国内外指南均推荐导管消融用于患者节律控制;此外,房颤射频消融治疗(RFCA)也是房颤导管治疗中开展最早的技术,更是当前应用最为广泛的房颤导管消融技术,我国大陆地区2019年房颤导管消融达到71500例。由此可见,房颤导管射频消融技术在我国应用前景广阔且独具优势。

随后,付华教授对目前房颤导管消融最新治疗理念和各种最新技术进行了详细介绍。目前量化消融、高功率消融和高效消融在房颤导管消融中发展迅猛,而AI技术、高密度标测技术、HD GRID网格状标测导管、可调弯导管、KODEX三维系统以及QDOT新一代消融导管等新理念和器械在房颤导管消融领域的应用也各有优点,对电生理术者的临床操作大有裨益。

“总的来说,现阶段房颤导管消融领域呈现出一片欣欣向荣的大好态势,也希望广大同仁也能在该领域加强创新,期待有一天能在临床上应用来自我国专家研发出的新产品。”付华教授总结说道。

范忠才:新一代电磁导航系统Ensite precision及高密度标测技术在房颤术后房速中的应用

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如果能够有更好的仪器设备、更好的标测手段能够帮助降低房颤术后房速的发生率,那么将为房颤消融的患者带来明确的获益,西南医科大学附属医院的范忠才教授介绍了新一代电磁导航系统Ensite precision及高密度标测技术在房颤术后房速中的应用。

Ensite Precision新型电磁导航系统极大的提高了模型的准确性和稳定性。2.高密度标测能够帮助电生理医生清晰了解心动过速的激动传导,制定个性化消融策略。HD Grid独特且柔软的网格状设计能使标测的电位更精准,极大的降低了漏采和错采激动点的可能性,能做到精准标测。未来更多的复杂心律失常疾病还需要我们电生理医生更好的利用新的标测工具,去探索、去诊断、去治疗。

李德:房颤消融术后房速的处理

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房颤消融已经成为了房颤的标准治疗的一部分,临床应用越来越来越为广泛,但是房颤消融术后房速仍然是非常棘手的临床问题之一,来自西部战区总医院的李德教授针对房颤消融术后房速的处理进行了讲座。

房颤导管消融术后的房速十分常见,多为医源性。其发生机制与既往消融术式有关,以折返为主。对既往消融策略的了解有助于对消融术后房速机制的判断。要明确消融术后房速机制需要运用多种标测手段。高密度的激动顺序标测结合高密度的基质标测,能够显著提高标测效率和消融的成功率。

刘汉雄:肥厚型梗阻性心肌病的射频消融治疗

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梗阻性肥厚型心肌病HOCM的主要病理特征是室间隔增厚引起的左心室流出道LVOT狭窄,进而导致左心室流出道压力阶差显著增加,可引起胸痛、胸闷、晕厥和呼吸困难等症状。成都市第三人民医院的刘汉雄教授介绍了肥厚型梗阻性心肌病的射频消融治疗。

胡宏德:瘢痕性室速消融新模式

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瘢痕性室速的消融与传统的室速消融存在一定的差异,四川大学华西医院的胡宏德教授讲解了瘢痕性室速消融新模式。能否成功的经导管消融室速,关键在于准确地识别室速的新返环,拖带标测对于可重复诱发室速患者折返环的关键峡部判定十分有效。多项研究证明,窦律下的基质标测也可以作为消融室速的一种重要标测方法。晚电位标测和完全消融也可以作为减少室速复发的基本策略与客观评估标准除导管消融外,定向放射治疗(STAR)也是潜在的治疗手段,但仍需更多证据支持。

贺涛:希浦系统室性心动过速的射频消融

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希浦系统的电生理特征在于传导速度快,不应期长,其发生器质性或功能性传导延缓或单向阻滞以及不应期改变时易发生心律失常,来自四川省人民医院的贺涛教授介绍了希浦系统室性心动过速的射频消融。

希浦系统有着复杂的解剖学特征及特殊的电生理特性,是室性心律失常的重要起源部位。希浦系统在室性心律失常的发生和维持中均起着重要的作用。近年来,希浦系统源性室性心律失常的射频消融取得了较大的进展。

杨庆:心外膜室速的标测和消融

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心外膜室速在临床中并不常见,并且通常并且较为高危、复杂,四川大学华西医院的杨庆教授结合自身丰富的手术经验,针对心外膜标测和消融的途径进行了讲解。

心外膜消融途径包括三条,即最为常用的风险最小的经冠状静脉窦和心大静脉系统消融,比较复杂、对技术水平要求较高的干性心包穿刺心外膜标测消融,以及外科(胸腔镜或开胸)心外膜消融。Brugada综合征和原发性心肌病可心外膜消融联合心内膜标测,其他种类疾病可在诱发基础上先心内膜双极标测,对于心内膜消融无效的情况,可再进行心外膜标测。

殷跃辉:GP消融在房颤术中的应用与思考

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心脏周围神经系统、中枢神经系统和内在神经系统组成了一个复杂的相互延伸连接的神经网络,共同管理和调节心血管功能。自主神经节丛(GP)消融发展历程较长,但是尚有很多相关问题存在争议。重庆医科大学附属第二医院的殷跃辉教授介绍了GP消融在房颤术中的应用与思考。

殷跃辉教授指出,GP消融不可作为单独的术式进行房颤消融,但对于具有迷走神经介导的证据的房颤患者,以及左房结构基本正常的年轻患者可作为PVI的附加消融策略。

舒茂琴:左室顶部室早/室速解剖电生理标测及导管消融

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左室顶部(心脏 summit 区)是指左室出口部外侧部位,距离冠状动脉较近、部分区域表面覆盖脂肪组织,来自陆军军医大学第一附属医院的舒茂琴教授讲解了左室顶部室早/室速解剖电生理标测及导管消融相关内容。

左室顶部的标测与消融较为复杂,可通过体表12导联心动图进行初步判断,可按照先右心再左心、先结构简单再复杂、先心内膜再心外膜的顺序,标测方法多样化,包括激动、起搏、电压、单极、高密度以及舒张期电位等,消融策略应当先进化,而消融途径应当个体化。

范洁:房颤消融途径评价及展望

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房颤早期节律控制策略可降低患者心血管事件的发生而不增加患者的住院时间和安全风险,这也是房颤消融的发展基础,来自云南省第一人民医院的范洁教授对房颤消融途径进行了回顾评价及展望。

有效、安全的节律控制对于保持心功能、改善患者预后尤为重要,导管消融是转复级维持窦律的有效手段。目前肺静脉电隔离仍然是绝大多数房颤消融策略的基石。寻找、应用新的消融策略及途径以保证永久性电隔离、线性阻滞的防止房颤复发。新的标测工具、消融能量的应用可提高手术的成功率,并缩短手术时间。

实战为本,手术演示:纸上得来终觉浅

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来自四川大学华西医院团队的付华、蒲小波教授演示了一例腔内超声ICE指导下一站式阵发性房颤消融。患者为67岁老年女性,反复心悸10余年,反复加重2个月,每次持续约数分钟后可自行缓解,阵发性房颤诊断明确。术前检查提示左心房较小,约30mm,射血分数与左心室大小正常。对于此次的在新技术心腔内超声(简称ICE) 辅助下进行房颤消融,蒲小波教授指出,本例患者首先通过超声建立简单的左房模型,并明确冠状窦口位置、放置电极,然后在超声引导下进行房间隔穿刺,对于这种小心房的结构来说,超声更加安全,此外,如果存在房间隔膨胀瘤,那么超声能够帮助判断穿刺针与左心房游离壁的距离,较传统透视更有优势。

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成都市第三人民医院的刘汉雄、罗端教授分享了一例持续性房颤的消融。患者为78岁阵发性性房颤女性患者,风险评分CHA2DS2-VASC 4分,HAS-BLED 2分,超声提示左房增大。本例采用了CT与核磁以及与透视影像相融合,运用多种影像学手段成功完成手术。

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来自西部战区总医院团队的李德、王珍教授带来的是持续性房颤射频消融一例,患者为54岁女性,反复心悸3年,加重半年,外院冠脉造影提示“心肌桥”,心电图检查提示心房纤颤,入院诊断为持续性心房纤颤。李德教授表示,手术策略为首先在房颤状态下进行基质标测,以明确其电位区和瘢痕的情况,然后进行肺静脉隔离,完成肺静脉隔离后有较大概率能够恢复窦性心律,然后在窦律下再次进行标测,此时能更好地反映瘢痕的情况,再决定后续的消融策略,明确基质消融时是否需要线性消融等。

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来自成都市第三人民医院的刘汉雄、杨国澍教授分享的左心耳封堵术一例。患者为79岁高龄女性,反复气促3个月,诊断为持续性房颤,既往有脑卒中病史,风险评分CHA2DS2-VASC 2分,HAS-BLED 3分,患者拒绝接受长期口服抗凝的治疗。术中利用新技术将CT三维重建的影像与实时的透视图像相结合,让术者能够在不注射造影剂的情况下就判断出导管的大致位置。术后经造影结合超声明确封堵效果满意。

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四川省人民医院的陈宇教授演示了另一例腔内超声指导下的房颤消融手术。患者为71岁的以心悸为主要表现的诊断房颤的女性患者,超声检查提示存在少量心包积液及房间隔膨胀瘤,此次拟在腔内超声指导下建模及进行房间隔穿刺。陈宇教授认为,对于大心房、存在心脏转位或是房间隔膨胀瘤的患者来说,腔内超声具有较高的应用价值,提高了房间隔穿刺的成功率,而房间隔穿刺是手术成功的第一步,腔内超声更加安全,为穿刺点的选择提供更准确的依据。此外,腔内超声还能够帮助检测心包积液的情况,保障手术的安全。同时,陈宇教授还指出,结合既往文献及自身手术经验,消融时先消融右肺静脉能够有效降低迷走反射的发生率。

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成都市第三人民医院的刘汉雄、杨国澍、唐超教授带来了一例持续性房颤的高血栓风险的消融手术。患者为69岁持续性房颤女性患者,风险评分CHA2DS2-VASC 5分,HAS-BLED 2分,超声提示双房增大,核磁提示左房前后壁纤维化。患者术前使用磁共振技术进行了核磁标测,以指导消融手术策略。

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西南医科大学附属医院的李刚教授演示了一例右流出道室早伴短阵室速的消融手术,术者进行了瓣下+瓣上的两点消融后消融效果满意,予以异丙肾诱发后观察患者未再出现室早和室速。

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四川大学华西医院的杨庆教授带来了一例ICD植入术后阵发性室速伴频发室早的消融手术。患者为58岁男性扩心病患者,术者拟穿心包后先进行心外膜标测再进行心内膜标测,后根据标测结果决定消融策略。术者以50w、15-20s的方式进行心内膜+心外膜消融后考虑消融成功率可达80-90%。

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“沾衣欲湿杏花雨,吹面不寒杨柳风。”四川省医学会第十四次心电生理与起搏学术会议射频消融新技术专场的成功举办,像一阵温暖的春风,吹进了每一个心电生理人的心中,也播撒下了希望的种子,推进成都市与四川省乃至全国心电生理医师的交流与学习。

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