重磅|黄伟剑团队首次用左束支夺获模型建立左束支起搏和左室间隔起搏诊断标准在JACC子刊上发表

北京时间2021年4月29日凌晨2点,黄伟剑教授团队在JACC子刊上发表文章首次建立判断左束支夺获的标准模型:

Evaluation of the Criteria to Distinguish Left Bundle Branch From Left Ventricular Septal Pacing

——区分左束支起搏与左室间隔部起搏的判断标准

2017年黄伟剑团队首次报道了其团队在2015年运用左束支(left bundle branch,LBB)起搏(left bundle branch pacing,LBBP)实现心脏再同步治疗的病例(Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 1736.e1e1736.e3),并将此经验在2018年HRS专题讲座上分享并在发表的希浦系统起搏联合房室结消融相关文章(Card Electrophysiol Clin. 2018 Sep;10(3):519-535)中进一步强调了LBBP优势。2018年4月第二届希浦传导系统起搏论坛,国内外专家齐聚一堂讨论希氏束(his bundle)起搏(his bundle pacing,HBP)与左束支起搏,并初步提出希浦系统起搏概念。

中国专家在希浦系统起搏领域做出了巨大贡献,发表了很多有影响力的文章,并于2021年3月在《中华心律失常学杂志》上发表了世界首个希浦系统起搏的专家共识。如今左束支起搏是目前发展最快的起搏模式。LBBP通过起搏跨越阻滞位点的左束支,用更低的阈值和更好的感知达到生理性起搏。但是在实际临床应用中LBBP与左室间隔部起搏(LVSP)容易混淆,对于部分心衰患者来说,LBBP能提供更好的同步性。虽然一些研究对区分LBBP与LVSP提出过一些区分标准:左束支电位;起搏出右束支阻滞(RBBB)图形;左室达峰时间(Stim-LVAT);选择性LBBP等,但这些标准的敏感性和特异性都没有确切的定论。

今日黄伟剑教授团队在JACC: Clinical Electrophysiology上发表的文章通过希氏束起搏电极标测逆传his电位或左室高密度电极标测前传lbb电位的金标准来判断是否lbb夺获,首次建立了判断左束支夺获的标准模型,帮助临床医生确定了区分LBBP与LVSP的标准。

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https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacep.2021.02.018

https://authors.elsevier.com/a/1c%7EJN,siTgZNCe

 方法与结论 

在手术中植入一根希氏束起搏(his bundle pacing,HBP)电极,一根LBBP电极,并将一根高密度标测导管(MEC)置于左室间隔面。直接的LBB夺获定义为在左束支电极起搏时,在希氏束电极标测到逆传的希氏束(his bundle)电位或者在多极电生理标测导管处标测到顺传的LBB电位。记录并分析不同LBBP电极深度和输出下时的his电位、LBB电位、Stim-LVAT、以及QRS波形等参数。共入选30名患者,其中21名为非左束支阻滞(non-left bundle branch block,non-LBBB),9名是典型的LBBB,均实现了上诉定义的直接LBB夺获。LBB夺获时,所有起搏形态均为右束支阻滞(right bundle branch block,RBBB)图形,而在LVSP时只有23.4%的非LBB和44.4%的LBBB患者起搏出了RBBB样图形。所有非LBB患者都标测到了LBB电位,所有LBBB患者经HBP纠正后可记录到LBB电位。与非选择性LBBP及LVSP相比,选择性LBBP有更宽的QRS波形。但患者有选择性LBBP或Stim-LVAT突变大于10ms时,都被直接证据证实是左束支夺获。

本研究采取了一个直接且有创的方法,标测逆传和/或顺传的电位来作为左束支的夺获金标准,进而评估既往研究提出用于判断左束支夺获的心电学特征的诊断价值,重点如下:

1.建立通过标测左侧传导系统电位或逆传his电位(仅非LBBB的患者)作为金标准,评价左束支夺获;

2.随着输出电压的升高,LVSP向LBBP转变时,在体表心电图和腔内图中都会出现相关的变化(体现在Stim-LVAT突变、起搏的QRS形态和宽度变化,电轴变化,移行等);

3.Stim-LVAT突变超过10ms和/或证实具有选择性LBBP特征是判断夺获左束支的最具实用价值的标准。当同一位置深度左束支夺获后,Stim-LVAT保持恒定,这一特点也能用于同一患者后续左束支是否夺获的判断;

4.起搏波形呈RBBB图形是判断左束支夺获的必要非充分条件(左束支夺获呈RBBB图形,但是呈RBBB图形不一定是左束支夺获)

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判断左束支是否夺获的流程图

COI:损伤电流;TLB:左束支夺获阈值;Tm:心肌夺获阈值;Sen:敏感性;Spe:特异性。

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通过记录逆传的his电位或者前传的左侧传导系统电位来判断左束支是否夺获

如果直接夺获了左束支,在非LBB患者(A)和LBBB患者(B)中都能通过高密度标测导管(MEC)标测到顺传的传导电位(PLCS);而在非LBB患者(A)中,希氏束电极还能标测到逆传的his电位(Phis)。

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非LBBB患者在LBBP电极植入过程中的电生理特征

A 不同电极深度和起搏电压示意图;B 首次夺获LBB时(初始位置),在不同输出电压下的电生理特征;C最终位置起搏时不同输出电压下的电生理特征;D HBP导线,LBBP导线,MCE在右前斜30°下的影像示意图;E HBP导线,LBBP导线,MCE在左前斜30°下的影像示意图。

在最初始位置,如记录不到逆传Phis和前传PLCS,说明此时为LVSP;输出电压增加时,逆传Phis和前传PLCS出现,表明LBB夺获,同时伴有Stim-LVAT突然缩短,缩短幅度大于10ms(图中由90ms缩短至65ms), V1导联上QRS波形由W型变为RBBB类型,V2到V4为移行区,自身心律下MEC可以标测到较小的LBB电位(Plbb)。继续深拧电极至左束支位置,起搏脉冲钉到逆传his电位的距离(Stim-PHis)与前传的His-PLBB相同;在低电压时为选择性LBBP,输出电压升高变为非选择性LBBP,此时Stim-LVAT保持不变,Stim-PLCS保持不变,起搏的QRS波形由典型的RBBB(V1终末为大R’,呈M型)变为非典型的RBBB(V1呈qR型)。    

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LBBB患者在LBBP电极植入过程中的电生理特征

A 首次夺获LBB时(初始位置),不同输出电压下,由LVSP到LBBP的电生理特征;B 右前斜30°下的影像示意图;C-D 左前斜30°下的影像示意图;E 最终位置起搏时在不同输出电压下的电生理特征。

在初始位置时,随着电压的升高,PLCS出现,Stim-LVAT突然缩短,缩短幅度大于10ms(图中由95ms缩短至80ms);随着电极的深拧到达最终位置时,可记录到选择性和非选择性LBBP,Stim-LVAT保持不变,Stim-PLCS保持不变。起搏的QRS波形由典型的RBBB(V1终末为大R’,呈M型)变为非典型的RBBB(V1呈qR型)。

 研究意义 

本研究通过植入希氏束起搏电极标测逆传his电位和高密度标测导管(左心系统)标测左侧远端电位建立左束支夺获的金标准,进而评估既往提出的LBB夺获标准的准确性。

1.在改变起搏电压时,出现Stim-LVAT的突变(变化超过10ms)基本可以认为是夺获左束支的表现,LBB夺获后,Stim-LVAT最短且恒定。由此确定的Stim-LVAT绝对值,看用于后续判断左束支夺获与否。在本研究中Stim-LVAT的突变(>10ms)对确定左束支夺获的特异性是100%;

2.在本研究中出现选择性LBBP(SLBBP)的特征对确定左束支夺获的特异性也是100%。术中尽早的进行多次低高电压测试,约90%可观察到SLBBP。有时候左束支夺获阈值与心肌夺获阈值很难区分,可以改变起搏频率或者起搏脉宽、运用程序刺激方案区分开心肌与传导束阈值,可以帮助我们观察到更高比例的SLBBP;

3.起搏的QRS宽度反应的是左室和右室电活动的融合,并不是一个理想的确定左束支夺获的标准;LBBP时QRS宽度较右室间隔起搏窄,但不一定窄于LVSP,宽度与是否选择性起搏,自身是LBBB或窄QRS,电极位置等相关。QRS起搏宽度130ms并非鉴别LVSP与LBBP的良好指标。

4.LBB夺获后,起搏均为RBBB形态;但起搏为RBBB图形并不一定说明左束支夺获,当电极位置比较深LVSP也能起搏出RBBB图形 。

5.记录到LBB电位不是左束支夺获的直接证据,仅提示电极接近传导束,如记录LBB损伤电流,提示电极位于LBB。理论上,所有非LBB患者可记录到LBB电位,LBBB患者在LBBB被纠正后,可记录LBB电位。电位越大,提示电极越接近LBB;如无电位,则基本不能夺获LBB。

本研究建立判断左束支夺获标准的金标准,但研究目的在于通过此金标准评估常见判断LBB夺获的心电学指标的准确性,帮助临床医生在临床工作中更好得区分LBBP与LVSP,以便实际操作中能简化操作。根据本研究的结论即使是程控仪也能判断是否夺获左束支。本研究证实出现Stim-LVAT突变(>10ms)或者有SLBBP现象出现对判断是否夺获左束支的特异性高达100%。

 研究局限性 

虽然本研究首次通过逆传电位和顺传电位及其电位间期的直接证据系统地证实了左束支的夺获,但是这种方法比较复杂,可能不适用于常规临床应用。本研究入选人群较少,研究结果不具有普适性,因未纳入His以下阻滞、室内传导阻滞或伴有室间隔瘢痕的缺血性心肌病患者患者,故不适用上述患者。本研究同时也未在远离传导系统的左室间隔进行起搏。
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