重磅|广西柳州市柳铁中心医院心血管内科张林潮主任团队完成罕见镜像右位心房颤冷冻消融结合心腔内超声手术
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2021年3月3日,广西柳州市柳铁中心医院心内管内科张林潮主任团队完成全国罕见右位心房颤冷冻消融结合心腔内超声手术,该手术目前在全国未见相关报道,患者成功转为窦性心律,近日已平安出院。

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患者临床资料

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患者男,70岁,因“反复心悸10余年,再发加重2月余”,于2021年2月24日至柳铁中心医院心内科张林潮主任专家门诊就诊,患者自述有10余年高血压病史,自2004年起多次出现脑梗死,病后无明显后遗症,有可疑“冠心病”病史,10余年前无明显诱因下出现心悸症状,呈阵发性,持续时间不稳定,近期出现活动后气促及心悸症状加重,同时患者既往在外院曾诊断为镜像右位心,所有脏器均与常人相反,张林潮主任凭借丰富的临床诊疗经验初步诊断为房颤以及房颤所致心功能不全,遂收治该院心血管内科。

经过系列临床检查,确诊为:

1、心律失常—阵发心房颤动;

2、高血压病;
3、冠心病;
4、陈旧性脑梗死

5、镜像右位心。

 房颤患者治疗的新福音

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柳州市柳铁中心医院在2020年10月17日完成桂中首例房颤冷冻消融术后,在10月22日成功完成广西首台房颤冷冻消融+左心耳封堵术一站式手术,半年时间完成近20余例房颤冷冻消融,同日还成功为一例88岁高龄超持续房颤患者实施冷冻消融手术,已成为广西壮族自治区内为数不多的能够独立开展房颤冷冻消融的中心;在之前的手术中,张林潮主任团队积累了丰富的房颤冷冻消融术的临床经验,加上冷冻疗法具有良好的手术效果、安全性好、手术时间短以及患者体验好等诸多优点,得到了患者及家属的一致好评。

术前充分论证及评估

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患者术前完善胸片、常规彩超检查,以及经心脏超声检查,明确患者为:“镜像右位心”,因可疑冠心病,术前常规完善冠脉造影检查,患者心影及冠脉开口均解剖异常,但冠脉无明显狭窄病变,术前经食道超声未见血栓,左房及肺静脉CTV重建未见明显异常。于是张林潮主任组织心内科专家会诊,结合该患者强烈的手术意愿和特殊的心脏结构,心内二科张敬主任说,右位心的发病率比较少见,大概万分之二的概率,而镜像右位心的概率更低,目前国内这方面的报道较少,考虑到阵发性房颤结合医院常规开展的情况,目前有射频消融和冷冻消融两种治疗手段;熊小奇主任补充到,右位心的病人解剖异常,国内目前可以借鉴的经验较少,而对于阵发性房颤治疗来说,冷冻消融优势明显,高效且安全,但因镜像右位心患者解剖异常,难点在于房间隔穿刺;张林潮主任补充到,对于这种解剖异常的病人,可以借助心腔内超声,超声就像心脏里的一双眼睛,通过右心系统即可直视左房和左室,帮组临床医生观察各组织结构,实时监测血栓和心包等潜在并发症,充分保障房间隔穿刺的安全,张主任的补充得到了与会医生的一致认可,经过和患者及家属充分沟通,最终确定为该患者实施:“房颤冷冻消融结合心腔内超声手术

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心脏彩超诊断报告

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心脏CT三维重建

手术过程

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 术前 

对可能出现的穿刺及电极放置可能出现的问题做了充分预案和讨论,考虑到该患者和正常的心脏相反,通常是经股静脉放置可调弯的冠状窦十级电极,设计上争对正常心脏,那么对于该患者,张林潮主任建议从右侧锁骨下静脉放置冠状窦电极,房间隔穿刺也是同正常人方向相反,正常是顺时针朝后转鞘,对于该患者穿刺房间隔应该逆时针转;对患者的CT三维反复研究,该患者左侧肺静脉存在短共干,且呈趴着走行,分叉较多;右侧的右上肺静脉也较为粗大,且右下肺分叉较早且三根大小差不多分叉,通过CT来看该病例有一定的难度。

 术中 

首先从右侧锁骨下静脉放置冠状窦电极,冠状静脉走行与开口和正常人不一样,因此冠状窦电极的塑形,旋转角度及位置高低都有考究,这时候借助腔内超声,在ICE的指引下快速找到了冠状窦开口,成功放置电极;紧接着来到术中最关键的房间隔穿刺,经ICE指引,熊小奇主任迅速找到房间隔及确认卵圆孔的位置,凭借着熊医生丰富的临床经验,随着右手出针伴随的突破感,经超声和照影剂确认顺利完成房间隔穿刺;随后熊医生利用260cm的J头加硬导丝将美敦力的15F Flexcath可调弯导管鞘置换到左房,然后把28mm的球囊型消融导管和环形标测电极组装到一起,分别冷冻四个肺静脉,常规每跟肺静脉冷冻180s后前庭扩大冷冻120s,四根肺静脉隔离完全,整个手术历时两个多小时。

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心腔内超声直视房间隔卵圆窝进行穿刺

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四根肺静脉冷冻消融图

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四根肺静脉冷冻消融图

 术后 

目前患者出院已满一月余,无不适主诉,临床症状明显改善,心功能好转明显,多次复查动态心电图均未及房颤再发。嘱继续房颤门诊随诊。

房颤治疗,刻不容缓

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张林潮主任介绍说,房颤,即心房颤动,是一种常见且危害较大的心律失常,致残率及致死率高我国目前约有1200余万人罹患房颤,老年人房颤发作率高达10%,是仅次于高血压和冠心病的心血管疾病。房颤的最大危害之一是心房血栓的形成,房颤发生脑卒中的风险是正常人的5-6倍,药物治疗无法根治房颤,也不能预防其发生,长期效果不佳,目前主要的非药物治疗手段是导管射频消融和冷冻球囊消融,近几年冷冻球囊消融治疗房颤是国际上新的有效手段,相对于传统的射频消融手术,冷冻消融更安全,操作也相对简单,创伤小,无需麻醉,仅在左右侧股静脉有穿刺点,第二天即可愈合。此外患者的主观感受更好,疼痛感轻微,又能达到和射频消融相当的效果,免去了长期服用抗凝药物带来的出血风险和高昂的经济负担,也避免了抗凝药物需要经常性监测的麻烦。一方面解决患者心衰问题,同时预防卒中,将卒中和出血风险降到最低,房颤患者获益终生,同时能为家庭乃至国家减轻负担,值得推荐冷冻消融。

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柳州市柳铁中心医院心血管内科

柳州市柳铁中心医院心血管内科是医院首批重点专科,技术力量雄厚,梯队配置合理。近年来,在医院领导班子的高度重视和张林潮教授的带领下,心血管内科团队通过一项项新技术不断破解“心血管”难题,在已经取得国家级胸痛中心认证的同时,科室还积极筹备国家级房颤中心、心衰中心、高血压中心及心脏康复中心的建立,依托国家心血管疾病诊治指南及大中心数据,更好地完善慢性心血管疾病管理。2020年新冠肺炎疫情爆发,心血管内科逆势而上,在疫情期间继续救治大量心血管疾病患者,连续创造了多个广西及桂中第一例手术,如一站式冷冻消融加左心耳封堵治疗房颤患者,血管内超声指导下生物可吸收支架串联植入术,均为广西第一开展。卵圆孔未闭的介入治疗,双侧肾静脉取血诊治继发性高血压,光学相干断层扫描(OCT)下冠心病的介入治疗等均为桂中地区首例。科室的飞速发展,得到了各方肯定,并荣获2018-2020年“全国改善医疗服务先进典型科室”。

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