CTO WEEK 2021丨柳景华:CTO-PCI重点、难点一体化解决方案
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随着技术的创新,理念的发展,器械的改进,CTO治疗的手段越来越丰富,使得心血管介入医师的高峰逐渐被征服。在技术发展的过程中,遇到了各种各样的问题,一些难以逾越的鸿沟,也在不断地努力和尝试下得以跨越。柳景华教授在CTO WEEK 2021期间,详细总结了CTO-PCI可能遇到的难点,并讲述了逐一攻破难点的方法。帮助广大年轻医生迅速提高理论基础,了解解决问题的方法。

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CTO病变患者不在少数,同时作为最具挑战性的技术之一,CTO病变的介入治疗一直受到广大心血管介入医生的极大关注,尤其是一些基层青年医师,他们迫切想要克服技术瓶颈。因此,CTO WEEK有义务和责任提升和推广CTO - PCI技术,使更多病人能够从中获益。

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随着CTO技术的广泛开展,CTO-PCI面临着以下十大难点,针对不同难点,柳景华教授分别进行了详细的解读和方法指导。

01

导丝难以突破CTO近端坚硬纤维帽

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当近端坚硬纤维帽难以通过时,可通过加强指引导管支撑,更换强穿透力或锥形穿刺导丝;可尝试使用Move the cap技术(Scratch-and-go、BASE power knuckle、Carlino技术)进行治疗;如果纤维帽过硬,可使用激光斑块消融术进行松解;或启动逆向路径。

  小贴士:

Move the cap技术要领:导丝由近端纤维帽附近穿刺进入内膜下,应用ADR技术通过病变,从而达到绕过难以穿透的纤维帽的目的。

Scratch-and-go技术要领:导丝穿刺入近端纤维帽附近的血管内膜下,微导管跟进内膜下(不超过2mm),Knuckle导丝在血管内膜下进一步向远端推进,应用DR技术与远端血管再入真腔,随后进行支架置入。

BASE技术要领:使用与血管直径1:1球囊在近端血管进行扩张以制造可控的夹层,球囊扩张制造的夹层有助于导丝进入CTO附近的内膜下,微导管跟进至内膜下,Knuckle导丝在血管内膜下进一步向远端推进,应用DR技术于远端血管再入真腔,随后进行支架置入。

Carlino技术要领:将微导管置入近端纤维帽,使用2cm3的Luer锁扣注射器通过微导管高压推注少量造影剂(<1ml),目的在于对近端坚硬纤维帽进行斑块松解,确定近端纤维帽的位置,显示路径。

02

导丝顺利通过纤维帽或病变但微导管跟进困难

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当微导管跟进困难时,在加强指引导管支撑的前提下,尝试小球囊扩张,或球囊辅助微夹层技术进行尝试;或者更换更小或更硬的微导管再次尝试;通过困难时可使用激光斑块消融或旋磨的办法通过纤维帽;尝试External cap crush(Scratch-and-go、BASE技术),Carlino技术;或改为逆向路径等方法。

  小贴士:

External cap crush技术要领:第一步在近端纤维帽使用move the cap技术,knuckle导丝至纤维帽附近,第二步沿内膜下导丝使用球囊进行扩张以由“外”进行斑块挤压和修饰,第三步进而使微导管通过纤维帽或病变。

03

纤维帽模糊

3.1 CTO近端纤维帽模糊

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对于近端纤维帽模糊的病变,首选逆向路径。或者可IVUS指导下对纤维帽进行穿刺。可通过Side balloon-assisted subintimal entry(Side-BASE)技术、Move the cap技术辅助通过较硬纤维帽,使得导丝更易通过;或冠脉CTA明确后再介入治疗。

  小贴士:

近端纤维帽模糊-IVUS指导要领:将IVUS导管置于CTO近端纤维帽旁的边支内进行回撤以寻找纤维帽的确切位置,如果血管直径足够大,可直接IVUS可视化下穿刺近端纤维帽。

Side-BASE技术要领:使用与血管直径1:1球囊在近端血管进行扩张以指导可控的夹层,微导管沿第二根导丝进入血管近端,使用与边支直径1:1的球囊进行扩张,该球囊远端置于边支,近端突出至近端血管腔内,边支球囊扩张的同时,主支导丝在微导管的辅助下进行knuckle,边支扩张的球囊使得knuckle环进入到CTO病变内或内膜下。

3.2 CTO远端纤维帽模糊
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远端纤维帽模糊常见于搭桥术后CTO患者。当CTO病变远端纤维帽靠近桥血管的吻合口时,容易出现远端纤维帽模糊不清。可尝试经逆向微导管行Tip injection,使得远端纤维帽处显影;可正向knuckle导丝以显示远端血管大致轮廓或走向;使用穿透力强、锥形头端导丝逆向穿刺进入血管结构内;或采用逆向BASE技术;在上述基础上保留逆向球囊在原处,采用CART技术或ADR技术;也可使用冠脉CTA指导介入治疗。

04

ADR困难

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4.1 Stingray球囊无法跟进至再入真腔的区域

如果Stingray球囊无法跟进,可使用小球囊或微导管扩张修饰内膜下路径,之后再尝试Stingray跟进至再入真腔区域成功率更高。或者换用强指引导管做支撑。

4.2 Stingray球囊跟进至再入真腔区域,但导丝无法再入真腔

如果导丝无法再入真腔,可使用Bob-sledding技术,或更换为强穿透力、锥形穿刺导丝实施Stick-and-drive技术,或更换为聚合物涂层中等穿透力的导丝实施stick-and-swap技术。

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4.3 因远端血管真腔受血肿压迫而导致ADR失败

如果因血肿压迫导致ADR失败,经Sringray球囊或微导管或OTW球囊对血肿进行抽吸控制血肿。

4.4 以器械为基础的ADR失败

可改为逆向策略实施RDR,或尝试以导丝为基础的ADR技术,包括LAST(Limited Anterograde Subintimal Tracking)技术、STAR(Subintimal Tracking and Reentry)技术。

  小贴士:

STAR技术要领:导丝末端形成knuckle环向前推进至远端分叉处自发进入血管真腔。

LAST技术要领:正向微导管跟进至内膜下,主动操作正向微导管再入远端血管真腔。不建议优先使用上述项目,尤其STAR技术多为最后的选择。STAR技术可能会导致边支的丢失及远期较高的再狭窄发生率,过早应用LASE技术可能会导致内膜下血肿的形成进而阻碍导丝再入真腔。

05

逆向导丝通过侧支但微导管跟进困难

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5.1逆向导丝通过间隔支侧支但微导管跟进困难

微导管难以通过间隔支侧支时,可采用加强指引导管支撑,或使用1.0/1.2/1.25mm小球囊低压力扩张间隔支侧支后再次尝试;先用135cm的微导管通过侧支后,换回150cm微导管通过间隔支侧支;或者换用体积更小的微导管;换用更硬的导丝(如Fielder FC)增强支撑力;如果逆向导丝已经充分进入病变,可使用正向球囊锚定逆向导丝;如果均未成功,换用其他侧支,或改为正向策略(逆向器械保留至原处为CART或ADR做准备)。

5.2逆向导丝通过桥血管侧支但微导管跟进困难

微导管难以通过桥血管侧支时,可在加强指引导管支撑基础上,换用体积更小的微导管,或换用更硬的导丝增加支撑,也可以使用1:1大小的半顺应性球囊于原位血管吻合口远端扩张以协助逆向微导管转弯;如果逆向导丝已经充分进入病变,使用正向球囊锚定逆向导丝。

5.3逆向导丝通过心外膜侧支但微导管跟进困难

当采用心外膜侧支进行介入时,微导管无法跟进需非常谨慎,因冠脉穿孔风险较高。可加强指引导管支撑,换用体积更小的微导管,或者直接尝试其他侧支,或改为正向策略。

06

Reverse-CART困难,正向轨道与逆向轨道之间无法建立联系

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当正向轨道与逆向轨道无法建立联系时,可使用IVUS协助指导选择大小合适的球囊,帮助建立正向路径和逆向路径之间的联系,同时确认正向导丝和逆向导丝各自的位置;或者使用长弯、穿透力更强的导丝进行穿刺;正向使用延长导管进行辅助;如果该位置反复无法建立联系,可向前或向后更换位置以选择正向或逆向导丝最接近的部位再做Reverse-CART;也可考虑转换为正向CART或ADR。

07

R-CART中导丝体外化困难

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7.1逆向导丝已进入正向指引导管内但逆向微导管无法跟进

逆向微导管无法跟进时,可正向指引导管内使用球囊锚定逆向导丝,更换为新的或不同类型的微导管再次尝试;或逆向使用小球囊扩张侧支血管或闭塞段后再次尝试输送微导管;如果由于近端纤维帽斑块负荷过重或存在钙化斑块,可正向使用球囊进行斑块修饰松解纤维帽;如果逆向微导管非常接近正向指引导管,可直接使用300cm导丝进行体外化;尝试Tip-in技术;或改为正向CART或ADR。

  小贴士:

Tip-in技术要领,逆向导丝通过CTO病变进入正向指引导管内,沿逆向导丝送入正向微导管,沿逆向导丝将正向微导管跟进至远端血管真腔,撤出逆向导丝,经正向微导管进入正向导丝至远端血管真腔。

7.2逆向微导管已进入正向指引导管内但体外化导丝无法跟进

当出现体外化导丝无法跟进时,需更换体外化导丝类型,如R350 导丝或RG3导丝;可尝试逆向微导管内注射润滑剂后再次尝试;可尝试Rendezvous技术;球囊扩张逆向通路更换为新的逆向微导管;或直接改为CART或ADR。

08

CTO近段纤维帽旁存在边支干扰

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如果纤维帽旁存在边支时,会影响导丝穿刺,使得导丝穿透力降低,同时可能会损伤边支。可尝试使用长弯的穿刺导丝攻击闭塞段,同时边支送入另一根导丝;或者尝试Open-sesame技术、Side-BASE技术;或者使用双腔微导管进行辅助;可使用导丝指引导管或支撑导管协助稳定导丝;采用Move the cap技术;或直接改为逆向策略。

09

桥血管吻合口器械通过困难

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冠脉搭桥患者桥血管吻合口处纤维化,会导致器械通过困难,可尝试正向介入与逆向介入相关转换的策略;或者双侧Carlino技术以明确吻合口处的解剖位置并试图松解缝合线;激光斑块消蚀技术可帮助松解纤维化病变;正向或逆向实施BASE技术;如果正向逆向升级导丝仍不能通过,可考虑knuckle confianza Pro12/hornet 14导丝。

10

支架内CTO病变

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支架内CTO病变PCI更具挑战性,由于支架小梁限制,如何保证导丝全程于支架内通过CTO病变是PCI的难点。支架内CTO病变可能会伴有严重钙化,因此多需要较强穿透力的导丝及增强支撑以穿透纤维可使用同轴锚定,使用OTW球囊、支撑导管、延长导管、微导管,或边支锚定等技术增强支撑;穿刺导丝可使用CP12、Astato12等硬导丝进行穿刺。

随着技术的进步、器械的发展,CTO-PCI的手段越来越丰富,所遇到的困难都在逐渐攻破,所以CTO-PCI的成功率越来越高,CTO-PCI的瓶颈逐渐被突破。而规范化的技术及策略,是提高广大医师技术水平的有效途径。

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