万松:瓣膜外科与介入之争,敢问路在何方?
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Together Everyone Achieves More!外科与介入之争不在于外科赢,也不在于内科赢,只有通过TEAM合作,让患者赢,才是真的赢!”

从CABG vs PCI,到SAVR vs TAVR,在心血管诊疗技术发展历程中,传统外科手术与导管介入治疗孰优孰劣的学术争鸣“战火不息”。然而外科与介入之争,究竟路在何方?
第三届中国结构性心脏病大会主题演讲环节中,来自香港中文大学威尔斯亲王医院的万松教授回归医学本质,以客观的论述和前瞻性的视野,围绕这一热点话题带来的精彩分享,或许能为困惑于这一问题的年轻医生带来启示和思考。

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条条大路通罗马......吗?

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CABG vs. PCI:以史为镜,可以知兴替

古语云”以史为镜,可以知兴替”。心血管疾病治疗外科手术与导管介入的“战火”,从搭桥手术(CABG)和经皮介入治疗(PCI)开始“点燃”。

回顾CABG与PCI之争,由于PCI的微创属性,在患者接受度上占有很大优势,因此有观点认为“外科医生输在起跑线上”,而内科医生则在患者选择权方面扮演着“Door Keeper”角色——所有心脏疾病患者首先都要通过内科医生的评估筛选,不适合内科介入治疗的患者才会让外科医生做搭桥。

然而PCI真的后来者居上,在治疗中占有绝对优势吗?

万松教授认为,疾病的治疗,不应该“以短跑成绩定输赢”。“既往对比搭桥和介入的临床研究,很多都只跟踪了术后半年、一年或两年的随访结果,对患者的长期获益,关注的很少。”另外,早期很多相关临床研究都是支架生产厂家赞助的,因此也让很多人对这些临床试验结果的公正性有所疑虑。

近年来随着研究的深入和持久,人们对搭桥和介入治疗有了更多的了解。对于如何客观的看待CABG和PCI疗效对比,万松教授表示,“知己知彼”,才能知道究竟“谁能笑到最后”。

万松教授回顾了2005年新英格兰医学杂志曾发表一篇对比CABG和PCI的社论,非常有意思的是该文章的两位作者均是心内科的医生,却结合CABG和PCI的治疗机制,在文中指出:冠脉介入治疗针对的是冠脉现存的病变,而搭桥不但能够解决现有的病变,还能针对并解决病变未来的进展,也因此可以为患者带来更佳远期获益。

“从技术的机制上来讲,搭桥的‘基因’决定了它的远期效果会更好。”

在对治疗手段深入认识的基础上,真正一锤定音,还需要循证指南的支持。谈到公认最权威的证据,大家首先会想到SYNTAX和FREEDOM两项全球大规模多中心临床研究,两项研究中,CABG均表现出了更好的远期治疗效果。

SYNTAX试验和FREEDOM除了让大家正视CABG为患者带来的长期获益外,另外一层重要意义在于这两项试验后,指南重点突出了强调外科医生、介入医生以及影像科、麻醉科等多学科协作的Heart Team概念。万松教授认为,Heart Team概念的提出,是治疗理念进步过程中里程碑式的成绩,也为内外科之争未来走向何方指明了重要方向。

除此之外,指南明确提出Discourage “ad hoc” PCI——(即造影后同期即刻进行PCI

SAVR vs. TAVR:平分秋色甚至外科被“碾压?”
以TAVR为代表的结构性心脏病介入治疗,掀起了介入心脏病学第四次革命。内科与外科之争也随之烽烟再起,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)vs.外科主动脉瓣置换术(SAVR)孰优孰劣再次成为争鸣热点。
不可否认,近年来TAVR技术发展迅速,在西方发达国家,几年前TAVR已经能够与SAVR“平分秋色”,相关数据甚至表明,美国2019年之后瓣膜置换手术中TAVR总手术量已经超过SAVR手术。
瓣膜置换领域,外科真的要被后来居上的内科介入“碾压”了吗?
对此,万松教授指出,我们在看待SAVR 和TAVR疗效时,同样不能‘以短跑成绩定输赢’,而要更多的关注患者的长期获益。过去,TAVR的临床研究多是随访一年、两年的,近期才有少量随访五年的临床研究。此外,大多数临床研究都是瓣膜生产厂家赞助的,这点同样不容忽视。
所谓知己知彼,从手术原理上分析,外科SAVR会将病变钙化的瓣膜组织切除,而经导管TAVR只能将病变的钙化瓣膜挤压至一旁,一定程度上必然会导致心脏传导束受压,或增加脑卒中风险。
两年前德国一篇文章指出,对于中度风险的患者,TAVR疗效和外科微创主动脉瓣膜置换是一样的。为此,万松教授受邀在JTCVS杂志上发表述评指出,正如早期大家以短期随访研究结果评定CABG和PCI疗效一样,大家在比较SAVR 和TAVR疗效时,再次陷入这样的怪圈,我们应该关注更多的大量本、长期随访结果数据。
万松教授回顾了发表于《Ann Surg》、《International Journal Cardiology》等权威杂志的多篇荟萃分析,结果均显示2年随访结果中外科手术治疗和介入导管治疗的全因死亡率尚无明显差异,但是在2-5年随访中,两组开始出现具有统计学意义的差异,TAVR的死亡率明显高于SAVR;5年随访时,外科手术的总体死亡率和心血管死亡率均明显低于导管介入手术;脑卒中、永久起搏器植入两年的时候已经有明显的统计学差别,外科手术组少于TAVR,并且随着时间的推移这种差别更加明显。
2020年来自德国的瓣膜置换注册研究(GARY),统计了德国2011年到2015年17750例SAVR和20872例TAVR患者,研究结果显示,术后TAVR组的起搏器植入率远高于外科手术组,从而导致术后1年内TAVR组的死亡率明显高于SAVR组。
万松教授认为,相比于短期随访的临床研究,以上相关长时间随访的临床研究数据,更能客观真实的反应了TAVR和SAVR为患者带来的真正获益。
继在高、中危患者中的应用后,关于TAVR在外科低风险的患者中的应用是备受大家关注的另外一个话题,目前临床上倾向于支持TAVR用于低风险患者。2020年12月份发表的ACC/AHA最新瓣膜指南明确指出,若患者年龄小于65岁,则应接受外科手术治疗;65~80岁年龄段的患者,应在与患者和家属充分沟通及经过Heart Team仔细讨论后决定外科手术或内科介入;超过80岁的患者,才推荐将TAVR作为治疗首选。
对此,万松教授强调,现在所有的循证证据所讨论的“低风险人群,都是平均年龄73岁到79岁患者,而不是大家常规理解的低风险、年轻的患者。
二尖瓣修复外科vs介入:欲速或则不达,稳行方能致远
随着二尖瓣置换/修复介入技术越来越受到关注,其外科手术和导管介入正成为内外科之争的又一重要“战场”。

自2003年世界上第一例MitraClip实施,目前该术式全球已完成近20万例,对于MitraClip近年在临床方面的快速发展,万松教授发出疑问:“外科二尖瓣成形做到20万例用了多长时间?Mitraclip的临床应用,我们有多少长期大样本临床随访数据支持?已有的循证证据是否有Industy-driven的因素?”

万松教授表示,尽管二尖瓣的经导管治疗已经在临床中占据了相当大的比例,但非常明确的是外科二尖瓣成形手术的远期临床结果肯定是优于MitraClip的。
万松教授的这一观点并非是“外科医生的自信”,MitraClip理论的鼻祖Ottavio Alfleri教授也曾在相关研究中指出,当进行外科缘对缘成形手术时,没有植入瓣环,远期效果则是相对较差的,因此在退行性二尖瓣关闭不全治疗中,如果行经导管缘对缘修复,没有植入瓣环,远期效果一定没有外科成形手术好。

“唯有治疗质量才能让外科走的更远、更稳!”

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在介入治疗时代到来的呼声中,很多外科医生疑惑未来外科发展的路在何方?
面对内科介入创伤小、恢复快的优势,很多医生将目光转向外科的“微创”,于是各种微创手术、杂交手术应运而生。
对此,万松教授以最新发表于JTCVS的一项针对外科微创术式Sutureless/RDV的单中心研究为例,该研究来自加拿大一家拥有Sutureless/RDV丰富经验的中心,试验对比了各300例行Sutureless术式和外科手术的患者,结果显示,在生存率上Sutureless术式并没有显示出优势,但起搏器植入率显著高于外科手术。
万松教授直言,外科手术微创的重要前提是要达到和传统手术相媲美的治疗效果,让患者获益最大化。一味追求微创概念,外科再怎么微创也不可能比介入的血管穿刺更微创。

“不管是在冠脉领域,亦或者瓣膜领域,唯有治疗质量才能让外科立于不败之地,走的更远、更稳。”

从技术为患者带来的远期获益和并发症来看,TAVR发展的近20年时间里,瓣周漏、永久起搏器植入等情况,并没有本质的改观;其瓣膜耐久性更是需要考量;而其昂贵的成本,在发达国家或许不突出,但对于发展中国家而言是不得不正视的问题。
即便介入治疗有很多先天优势,外科仍然大有用武之地。在万松教授看来,外科搭桥、主动脉置换、二尖瓣成形等都面临着很大的挑战,但同样也面临着前所未有的时代机遇。只有通过更高的治疗质量和更有力的循证证据去研究和精准定位,才能让我们更清楚的知道我们能做什么,我们该做什么。
非常可喜的是,胡盛寿院士、郑哲教授、陶凉教授、赵强教授等一大批我国心脏外科专家,近年来多次在国际顶级学术平台上发出了心脏外科治疗研究的中国声音,引领着我国心脏外科治疗研究不断向前跃进。

殊途同归,内外科之争在Heart Team合作中才能走向“和解”

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Hybrid被很多人视为是让外科和内科双赢的概念,万松教授却认为,外科与介入之争不在于外科赢,也不在于内科赢,只有患者赢,才是真的赢。

”我们不应该把目光局限于外科和内科之间的争夺,而应该关注二者在Heart Team合作中如何将患者获益最大化?“

数据显示,2018年中国65岁以上人群比例已达到12%,到2036年,这一比例将达到20%。因此不管是外科手术,亦或是内科介入,都有广阔的应用和发展天地。

“我们应该认真的想一想,15年后我们自己将站在什么样的位置?”

正如《周易》所言,天下同归而殊途,一致而百虑。回顾医学争鸣本质,心脏外科与介入之争,应是为了给患者带来更好的治疗效果而争。

“Together Everyone Achieves More,面临结构性心脏病治疗发展的机遇与挑战,外科和介入只有精诚合作,让患者‘赢’,我们才能找到未来路在何方,不再困惑。”

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