聚焦RDN丨王捷:从难治性高血压到高血压,去肾神经消融术临床研究进展

“RDN将推动高血压介入治疗门诊/亚专业的建立,将会成为治疗高血压一线治疗中的一个选项。”

2021年4月23日,于第二十四届全国介入心脏病学论坛(CCIF 2021)中“结构性心脏病新技术论坛”的“左心耳封堵及高血压的介入诊疗”专场召开,江苏省人民医院王捷教授详细介绍了十余年来去肾神经消融术(RDN)临床研究进展。

从Symplicity III试验到Spyral Global系列试验,RDN的临床适应症历经了从难治性高血压、到控制不佳的高血压再到高血压的演变。Symplicity III试验已成为历史,而关于RDN在高血压介入诊疗领域的研究和讨论话题却从未终止。

1.png

正本溯源,RDN降压的双重优势

▼▼▼

RDN在治疗高血压方面的疗效是近年来研究的热点之一,具有潜在的临床应用前景,但是既往的一些相关研究得到的结果并不统一。

Symplicity III试验未能得到预期的结果,王捷教授对这项试验未能取得预期结果的原因展开了深度解析。他认为,对这一研究结果造成明显影响的原因至少包括了在试验过程中降压药物的不规范使用对手术治疗效果的干扰、和手术前/中/后无法标测神经并确认手术效果等这两个方面。针对这些问题,研究者们又设计和启动了一系列的临床试验:Spyral-Off Med和Spyral-On Med研究。随着这一系列试验结果的发布和对RDN降压效果的确认,RDN的临床适应证也发生了从难治性高血压、到控制不佳的高血压再到高血压的演变。

2.png

随后,王捷教授以美敦力的Spyral HTN Global Study为例对上述观点进行了论证。

该试验分别设置了不用药臂 (Spyral-Off Med)和用药臂(Spyral-On Med),前一研究的受试者不服用任何抗高血压药物,在接受真/假手术后的3个月内不允许服用抗高血压药物;而后一研究的受试者则应用固定抗高血压药物治疗方案并在研究中不可变更。发表于柳叶刀杂志的SPYRAL OFF-MED/ON-MED研究结果显示,RDN术后3个月至6个月诊室收缩压降低约10mmHg,24小时动态收缩压降低约5mmHg,无不良事件发生。

3.png

同时,王捷教授指出:“RDN降压的优势之一在于不受患者药物依从性的影响,并且其另一显著优势在于其有‘24小时全天候’的降压作用。”

前沿速递,国内外RDN的最新临床研究进展

▼▼▼

众所周知,导管消融次数以至临床治疗的原则都是“Less Is More”,而美敦力的Spyral新品导管另辟蹊径,以量取胜,试图以弥补该系统无法确定肾交感肾位点的不足。以平均手术时间99.6min,总消融数为46.9/每病人等方式“异军突起”,创造了“More Is Better”的新概念。美敦力Spyral Global的研究结果也证实了RDN降低血压的安全性,RDN具有药物所没有的优势,即无依从性的问题以及“全天候”的降压效果。

4.png

在全球四十余个国家近二百余家医院开展的Global Registry, 随访了3000病人的研究也显示,RDN的中长期降压效果令人满意,一次手术后在三年后诊室血压仍可降低16.5mmHg。2021年的一项基于16万余病人大规模研究显示,诊室收缩压降低10mmHg可显著降低心血管不良事件的发生风险,包括心衰、卒中以及全因死亡等不良事件的发生率都明显减低。

“最新的一项研究显示, 从未服用抗高血压药物的首次就诊患者愿意进行手术治疗的比例高达57%,这说明有很多患者相信RDN。”王捷教授强调。

5.png

随后,王捷教授对国内外正在开展、以及即将开展的RDN临床研究进行了简单介绍。

目前美敦力正在开展和即将开展的研究包括:

①以确定在美国, 高血压病人希望以手术治疗高血压的比例,并探知医生愿意向病人推荐以手术治疗高血压比例的US Patient Preference Study研究,

②以确定是否可以缩短手术时间的、对比三种术式的Spyral Distal Study研究,

③适应症为房颤的Spyral AF研究。

6.png

美敦力现阶段推荐适用RDN治疗的高血压人群为三类:一类为医生希望其接受手术治疗的患者:高龄、服用药物较多、血压控制不佳的病人;另一类为因服药依从性不佳而自身愿意接受手术治疗的人群;再一类为及医生和患者自身均希望进行手术治疗的患者:这类是高血压伴有多种其他疾病的高危患者。

国内目前也开展了一些RDN相关的临床研究, “信迈”由霍勇教授、葛均波院士、孙宁玲教授等众多著名专家领衔的SMART研究在国际会议上如TCT、CRT等每年均进行了宣讲,是唯一标测肾神经/选择性消融并试图回答RDN后病人将减少服用多少抗高血压药物的试验,颇受国际关注。

知其然,更要知其所以然,

肾神经标测/选择性RDN手术步骤与原理

▼▼▼

7.png

美国、欧洲正在陆续开展其他方法消融如超声、酒精去除肾神经的相关临床研究,但是无论是传统RDN还是超声、酒精RDN,其反应率均为60%-70%,为何彼此没有显著差异?

王捷教授指出,这是由于RDN系统的迭代不是以电极形状、电极数目或能源等因素来界定,而应由临床效果(安全性/有效性)以及患者的反应率来界定。不能有的放矢地准确去除肾交感神经,目前盲消的反应率(60-70%)就是基于肾动脉周围交感神经的占比是~70%。 

肾神经标测/选择性RDN手术的步骤是基于肾动脉周围分布神经的解剖学、生理学原理实施的,将导管送至肾动脉的远端,逐点以电刺激标测-消融-再电刺激标测的方式进行。消融后的重复电刺激,依血压的升高或不变,可判定是否实施了有效的去肾交感神经术。

王捷教授对国产的“信迈”肾神经标测/选择性消融系统的临床优越性进行了阐述。他表示,“信迈”的这一系统在临床应用上有几个优势:可以选择性地精准去除肾交感神经,保留副交感神经, 避免消融后病人血压不降反升的状况;消融点数少,安全性更高,符合"Less Is More"的原则;在术中,能即时验证是否去除了肾交感神经,评价手术效果;也可以用来界定RDN的适应人群,如病人没有标测到任何肾交感神经点,可能就不适合施行RDN治疗。

值得一提的是,中国“信迈”预计在22-23年被批准上市;据美敦力报道,其肾动脉消融产品将被美国FDA于2022年批准上市。RDN在治疗其他疾病,如心律失常、心衰、糖代谢异常、睡眠呼吸暂停综合症等,可能也具有一定的效果,其安全性/有效性尚待大规模临床试验确认。

最后,王捷教授指出,RDN在介入诊疗高血压领域中的研究方兴未艾,随着科技的日新月异,RDN器械也会不断加速更新,甚至有可能改变心脏科的格局。期待高血压疾病的介入诊疗能在未来得到更广阔范围的应用,为患者带来更多福音!

阅读数: 119