聚焦RDN丨殷跃辉:一术多用,去肾神经消融术多效性探讨

去肾神经消融术(RDN)自2009年一经问世,便引发高血压学界的广泛关注。

在经历了在高血压、呼吸睡眠暂停、逆转心肌肥厚等方面的有益尝试后,RDN还能在合并高交感活性的心血管疾病的哪些领域继续发挥效用?

2021年4月23日,第二十四届全国介入心脏病学论坛(CCIF 2021)“结构性心脏病新技术论坛”中的“左心耳封堵及高血压的介入诊疗”专题讲课中,重庆医科大学附属第二医院殷跃辉教授关于去肾交感神经消融术多效性地探讨或能拨开迷雾见分晓。

RND将止步于此,还是持续突破?

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一“线”之间,RDN技术的成功与失败

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合并高交感活性的心血管疾病包括高血压、心肌肥厚、糖尿病、心力衰竭、心律失常、呼吸睡眠暂停、肥胖症、肺动脉高压等,这也是RDN能广泛应用于高血压、呼吸睡眠暂停、逆转心肌肥厚等疾病的理论基础。

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传入、传出神经束

而肾动脉周围的神经分布包括了肾交感神经(传出神经)、感觉神经(传入神经)和迷走神经/交感抑制性神经三个部分,而三种神经常常盘根错节在一起,甚至行走在同一个神经束里,靶向消融就是要破坏或损伤传入和传出神经,而肾动脉传入神经的破坏则至关重要。

理论上,迷走神经被破坏或损伤将导致交感占优势的情况进一步恶化,有可能导致交感神经活性进一步升高。

因此,殷跃辉强调:“消融时应尽量避免损伤患者迷走神经。”

再添新功效,心力衰竭患者的补充选择

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对于广大慢性心力衰竭患者来说,β受体阻滞剂已成为当下最流行且合适有效的基石药物之一, 但任何药物都不可能广泛应有于所有患者,仍有一些患者存在有禁忌证或不耐受的情况。药石罔效,医者该怎样谋求出路?

结合国内外最新动物实验结果和各类临床研究报告,殷跃辉教授指出:“对于因禁忌证或不耐受而无法使用β受体阻滞剂的患者来说,RDN技术或可为这类心力衰竭患者人群提供一项新选择。

从病发机制上来看,心力衰竭时,因心脏泵血功能降低而引起静脉压的显著升高,同时肾交感神经的过度激活引起肾血流量降低,肾脏缺血缺氧性损害,最终通过分布于肾内的肾脏传入感觉神经纤维的压力感受器和化学感受器而激活肾脏传入神经。

由此可见,心力衰竭患者的肾传出、传入交感神经均存在过度激活,RDN技术的治疗原理则与其十分贴合。

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其次,有动物实验通过在HF模型中对比假手术组和RDN手术组的治疗效果,结合心脏彩超阐述和血浆BNP水平等心脏的功能状态评价指标,以及血浆和肾脏皮质局部去甲肾上腺素水平、下丘脑局部的RAS表达、左侧形状神经节的交感表达等结果对比,证实了RDN对于RAS和NE系统的影响。

此外,还有其他研究也证实了RDN对于心梗后细胞的保护作用。同时RDN对心肌纤维化也有着显著地改善作用。

在临床研究方面,2012年即有相关的小样本量的临床试验的结果发表,提示RDN对于左房内径、左室射血分数等指标、六分钟步行距离、心功能分级等指标都有一定的改善作用。

“不难总结,已有大量且充分的临床循证和试验证明RDN技术是一种有效的心力衰竭诊疗手段。”殷跃辉教授表示。

多点开花,RDN技术在心律失常领域的开展

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“国内最早在动物实验中就证实了RDN可以降低电刺激诱发房颤的成功率。无独有偶,来自奥地利的小样本量研究也明确显示,RDN可以有效帮助房颤患者控制心室率,但是并不能逆转房颤。”对于RDN技术在心律失常领域的应用前景,殷跃辉教授也是信心满满。

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随后,殷跃辉教授教授以一篇发表于JACC的来自俄罗斯的一项研究为依据,进行了补充解释。该研究纳入了27例房颤合并难治性高血压的患者,随机接受RDN+肺静脉隔离或是单纯肺静脉隔离的治疗,结果显示RDN的安全性没有任何问题,无一例患者出现肾动脉狭窄,并且RDN+肺静脉隔离组的窦性心律的维持率显著高于对照组(69% vs. 29%)。

另一项发表于JAMA的随机对照研究也进一步验证了上述研究的结果,该研究入选了302例患者,结果同样显示RDN+肺静脉隔离进一步降低了房颤、房扑以及心动过速的发生率。

“综合近年来的多项相关研究,RDN有助于室性心律失常的控制,RDN能降低ICD植入患者的放电、休克次数。”

“RDN的多效性已经体现在既往多个研究中,其在心衰、心律失常方面具有较好的应用前景,但是总体来说,目前在上述领域的探索还比较有限、深度不够,缺乏大型的RCT的研究,期待未来能够有更多研究为RDN的多效性提供可靠证据。”殷跃辉教授最后总结说道。
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