尽管随着心脏介入治疗及重症监护设备的完善，急性心肌梗死（AMI）患者死亡率明显下降。但经历过AMI并存活下来的患者，发展为心力衰竭的风险是无心梗患者的8倍。这使得人们更加重视预防这些患者的心力衰竭。多项随机对照试验已经证明沙库巴曲缬沙坦可以显著改善慢性心衰患者的预后，因此我们假设与已被证实的 ACEI相比，在心衰发展之前开始服用沙库巴曲缬沙坦可以改善预后。

PARADISE-MI 是一项针对AMI患者（0.5-7天内）的国际（41个国家）、双盲、随机、阳性对照试验。纳入患者需满足左室收缩功能障碍（LVEF≤ 40%）和/或一过性肺充血证据，以及至少一个增加风险的附加因素。关键排除因素包括既往心衰病史、随机前24小时因为临床状况不稳定接受利尿剂治疗、eGFR<30ml/min/1.73 m²和血管性水肿病史。符合条件的患者被随机分组至雷米普利（目标剂量5mg BID）或沙库巴曲缬沙坦（目标剂量200mg BID），采用三次匹配的盲法剂量滴定。主要终点是确定沙库巴曲缬沙坦在降低心血管死亡率、心衰住院率或症状性心衰发生率方面是否比经证实的ACEI更有效。

图1 实验设计

5669例患者中，平均年龄64岁± 12岁，24%是女性；76%的患者出现ST段抬高；87%的患者接受了经皮冠状动脉介入治疗，5%的患者接受了溶栓治疗。LVEF为37± 9%，Killip≥2级的患者占比58%。中位随访时间为23个月，与雷米普利组相比，沙库巴曲缬沙坦组心血管死亡、首次心衰住院或门诊心衰的主要终点发生率降低10%，未达到降低15％的统计学显著改善的预定阈值。

图2 主要终点

 然而，试验发现沙库巴曲缬沙坦的耐受性良好，具有良好的安全性，并且与试验次要终点（包括心血管死亡或心力衰竭住院）的改善趋势相关：包括心血管死亡或因心力衰竭住院；因心力衰竭住院或门诊治疗；心血管死亡，非致死性心脏病发作或非致死性卒中；心血管疾病和因心力衰竭，高血压发作或卒中总住院；以及全因死亡。

 表1 次要终点

在对心力衰竭（包括复发事件）总负荷的探索性分析中，观察到沙库巴曲缬沙坦比雷米普利降低21%。两组的不良事件发生率相当，气道过敏性肿胀（血管性水肿）、钾水平异常、肾功能损害或肝脏异常的发生率无显著差异。服用沙库巴曲缬沙坦的患者低血压发生率略高服用雷米普利，而服用雷米普利的患者出现咳嗽的几率略高。这些发现进一步证实了沙库巴曲缬沙坦即使在急性病患者中用于心力衰竭患者也是安全的。

 表2 不良事件

与血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利相比，沙库巴曲缬沙坦没有显著降低心脏病发作后心力衰竭或心血管死亡的发生率。尽管没有显著降低主要终点，但仍有一致性研究结果表明，沙库巴曲缬沙坦较雷米普利具有渐进性的改善。

总结：尽管主要终点以下降10%未达到预先设定的统计学阈值，但仍可以看到一些令人振奋的数据。在预先设定的亚组中，年龄≥65岁以及AMI后接受了PCI手术的亚组 (88%都有行PCI手术)有显著获益，其中PCI亚组沙库巴曲缬沙坦相比雷米普利有显著的获益(P=0.005)。在不良事件上，沙库巴曲缬沙坦与雷米普利一样安全且耐受性良好，这为临床医生在AMI患者预防心衰中使用沙库巴曲缬沙坦了提供更多的证据支持。此外，研究发现服用沙库巴曲缬沙坦的患者低血压发生率略高服用雷米普利，或许这与最终未达到预先设定的统计学阈值有关。因此，今后的临床试验应致力于把握心梗患者应用沙库巴曲缬沙坦预防心衰事件的最佳剂量和最佳时机。