接力！安贞医院心脏瓣膜病介入中心联合结构外科中心完成三台复杂瓣膜病介入手术
2021-05-20 13:40

刘新民 姚晶 蒲俊舟

首都医科大学附属北京安贞医院

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心脏瓣膜病是结构性心脏病领域最主要的疾病，既往心脏瓣膜病只能通过外科开胸修复或置换的方式治疗，经过近年的迅猛发展，介入治疗已成为结构性心脏病患者治疗的主要手段，该领域取得重大进展，多项技术逐渐走向成熟。心脏瓣膜病的介入治疗具有创伤小、风险低、并发症少、住院周期短等特点，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。国内结构性心脏病介入治疗也迎来了前所未有的燎原般的发展趋势。

借此时机，近日，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心。该中心在宋光远主任带领下上周已成功完成3台极简式TAVR，平均手术时间仅40分钟。本周瓣膜病介入中心与来永强主任领导的结构外科中心密切合作，再次完成3台复杂瓣膜病介入手术，其中两台为单纯主动脉瓣返流TAVR，一台为二尖瓣瓣周漏封堵术。

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病例一 ：

患者73岁女性，患者2年前活动后出现胸闷，休息后可以缓解，当地超声心动图提示主动脉瓣狭窄伴关闭不全，予以药物治疗后症状仍持续，于安贞医院行冠脉造影提示LAD中段80%狭窄，患者外科风险较高，STS评分13.5%。计划予以实施TAVR-PCI一站式治疗。

图片1.png术前超声

图片2.png术前CT评估

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术前CT评估

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术前CT评估

该患者为三叶瓣，主动脉瓣重度返流，左冠开口略低，左冠窦小夹层，根据术前评估，计划直接植入29mm瓣膜。

手术过程：

病例一PCI术前.gif

LAD近中段80%狭窄

病例一PCI植入支架.gif

植入3.0*22mm冠脉支架

病例一PCI术后.gif

PCI术后造影结果满意

病例一TAVR术前视频.gif

主动脉根部造影

病例一TAVR术后视频.gif

瓣膜形态良好，无瓣周返流，结果满意



病例二 ：

患者为74岁男性，2年前活动后出现胸闷、气短，休息后可以缓解。2个月前症状加重。我院超声心动图提示主动脉瓣反流（重度）、二尖瓣反流（重度），二尖瓣后叶脱垂（P2区）。左肾巨大囊肿，肾实质几不可见，左肾几无功能。患者一般情况较差，多瓣膜病，肾脏储备功能差，外科手术高危，STS评分15.6%。

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左肾巨大囊肿，压迫肾实质

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术前CT评估

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术前CT评估

该患者为三叶瓣，主动脉瓣重度返流，冠脉开口偏低，窦部空间可，胸主动脉11胸椎水平处极度迂曲，无钙化，内径可；根据CT评估，计划植入32mm瓣膜。

手术过程：


病例二术前视频.gif

主动脉根部造影

病例二术后视频.gif

瓣膜形态良好，无瓣周返流，结果满意

术中复查经胸超声未见瓣周返流，二尖瓣返流较前明显改善。

术者心得（宋光远）：

1、此两例均为外科手术风险极高危患者，高龄，一般情况较差，合并多种疾病，不能耐受外科手术，STS评分分别为13.5%和15.6%。

2、两例患者均为单纯性主动脉返流（AR）患者。TAVR的出现和发展给众多主动脉瓣狭窄（AS）的外科高危患者带来了手术机会，然而，对于单纯性AR患者，在目前的器械条件下，TAVR治疗目前仍面临着众多挑战，是目前最高难度的经股动脉TAVR手术。目前在中国应用第一代器械的情况下，之前数据显示瓣中瓣发生率超过30%，起搏器植入率超过30%，非常容易产生瓣膜移位以及瓣周漏（PVL）。国外关于TAVR应用于单纯性AR治疗的一项荟萃分析显示，使用第二/三代TAVR瓣膜的器械成功率也远低于同期AS患者的TAVR治疗，转外科手术比例，术后PVL的发生率以及起搏器的植入率远高于预期。因为单纯性AR与AS解剖结构特征存在明显差异，AS通常以钙化病变为主，有助于瓣膜的锚定，单纯性AR则不然，进行瓣膜选择时，应综合考量瓣膜的解剖结构、径向支撑力、外围包裹力量是否充足，并密切关注PVL是否发生与PVL的程度。
3、两例患者均无瓣中瓣，术后无PVL。目前均一般情况好转，精神嘉，症状大幅改善。两例患者术后超声提示心功能改善，第二例患者术前同时伴有心脏二、三尖瓣返流，术后二、三尖瓣返流明显减轻，术后BNP较前回落；治疗效果显著。
4、安贞医院瓣膜介入中心虽然成立不久，但是在院领导、医务部领导的大力支持下，在内科全体同仁帮助下，与诸多兄弟科室，如结构外科，血管外科，超声科，影像科，麻醉科，体外循环科，手术室、导管室等多学科精诚合作，迅速磨合手术流程，早期即迅速开展国内外一流水平的复杂瓣膜病介入手术，体现了安贞医院的作为国内外一流心血管病医院的整体实力。
5、经股动脉TAVR治疗反流患者成功，要求极为苛刻，术前的临床和影像学筛选极为重要，手术策略以及手术精准操作技巧，团队配合要求极高，术后患者的围手术期管理更加复杂。因此目前建议在成熟的心血管病中心以及TAVR术者中开展，并需要慎重评估患者的临床适应症以及瓣膜的解剖结构。

病例三 ：

患者，女性，55岁，诊断“二尖瓣机械瓣置换术后，二尖瓣瓣周漏，心功能NYHA III级”。
简要病史：患者青年时期因“房间隔缺损”行修补术，具体不详。10年前因“二尖瓣狭窄”行“二尖瓣机械瓣置换术”，术后恢复可，近1年来出现活动后胸闷不适，进行性加重，于门诊复查发现二尖瓣瓣周漏（大量反流）。
查体：皮肤巩膜黄染明显，心前区可闻及收缩期杂音，双下肢不肿；
实验室检查：
血红蛋白: 125g/L 直接胆红素：5.7 umol/L 乳酸脱氢酶：490.9 umol/L国际标准化比值：1.98
术前平片：

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二尖瓣机械瓣置换术后，全心显著扩大

术前经食道超声心动图：

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二尖瓣瓣周漏，漏口位于7-9点钟位，漏口尺寸5.3*21mm，反流面积12cm2。左房最大径：75*99*117mm；EF值：59%

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二尖瓣瓣周大量反流


介入手术经过：

手术于局麻下在导管室完成，术中由经胸超声心动图监测。
穿刺右侧股动静脉，置入导管鞘。测得腔静脉收缩压22mmHg，肺动脉压36/20（26）mmHg，动脉压175/72mmHg。根据术前经食道超声心动图结果首选逆行入路，备房间隔穿刺路径。经股动脉送入切割塑形后的猪尾导管至左心室，勾选漏口，将导丝导管跨越漏口送入左心房（图1），测得左心房收缩压20mmHg。组合送入5F 125cm MPA1导管+ 6F JR 4.0 guiding至左心房（图2），于瓣周漏精确释放12mm封堵器一枚（图3）。术中超声心动图评价瓣周反流由术前的大量下降至少量，反流量下降两级。瓣叶启闭及瓣口血流未受影响。推拉试验稳固，释放封堵器。再次超声评估较封堵器释放前无变化。整个手术用时18分钟，透视时间6分36秒，术中造影剂用量0ml。患者全程清醒，安返病房，胸闷憋气症状即刻有所缓解。

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图1 导丝逆行跨越瓣周漏

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图2 组合5F MPA1导管+6F JR 4.0guiding跨越瓣周漏

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图3 经Guiding逆向释放12mm对称结构封堵器

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图4 封堵器释放后透视评估封堵器与瓣口关系

术中超声心动图：

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封堵器植入后超声示封堵器（箭头）形态位置理想

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术前瓣周大量返流

病例三术后超声.gif

术后瓣周返流较术前显著减少，瓣周及瓣口流速未见增快

术者心得（吴文辉）：
1．该患者曾行两次外科手术，心脏扩大，黄疸，一般情况差，不能耐受再次外科手术换瓣或修补瓣周漏，应首选介入封堵治疗；
2．术前高质量经食道超声心动图对介入封堵的成败至关重要，通过超声需要明确瓣周漏的位置、形态、大小及可能存在的风险；
3．患者左心房最大径75*99*117mm，房间隔进行过外科修补术，穿刺房间隔风险和难度极大。而术前超声结果清晰明确，瓣周漏位于7-9点位，因此首选逆行入路，备房间隔穿刺系统，术中精确塑形猪尾导管，使得指向性易于跨越漏口，缩短手术时间，避免造影剂的使用；
4．瓣周漏封堵器选择经验为在能够稳固植入的基础上，选择尽可能小的封堵器，超声测得瓣周漏为5.3*21mm，根据面积测算选择圆形12mm封堵器最为合适，封堵器植入后稳固且形态良好，残余分流显著减少，患者症状即刻改善；
5．由于术前评估详细，手术策略制定合理，大大缩短手术时间，使手术做到20分钟内完成，透视时间仅6分36秒，术中0造影剂使用，无相关并发症的发生，患者次日下地活动，临床症状显著好转。
6、虽然瓣周漏介入封堵术是一项微创手术，但操作难度大，术中风险高，并发症并不罕见，对术者要求除须掌握各类可能用到的繁杂介入器械外，还要熟知不同外科瓣膜结构特点、性能以及外科手术技术特点。安贞医院近年来累计完成瓣周漏介入封堵二百例，已完成主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、双瓣甚至三瓣置换术后瓣周漏封堵术，其中最为高危的一类合并主动脉机械瓣置换术后二尖瓣瓣周漏介入封堵完成例数为全国第一。瓣膜病介入中心目前已可以熟练开展各类瓣周漏封堵手术，拥有成熟的瓣周漏封堵术者，瓣周漏介入封堵已成为我中心解剖条件合适的患者首选治疗方案。

专家简介

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宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院

心脏瓣膜病介入中心主任
专业擅长：主动脉瓣狭窄、二三尖瓣关闭不全等心脏瓣膜病的介入治疗，左心耳封堵术，复杂冠心病的介入治疗。
 中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员，世界中联专业委员会心血管介入协会 委员，中国结构周核心工作组秘书长，亚太结构心脏会议（AP-CASH）日程委员会委员，中国心脏大会（CHC）日程委员会/主席团委员，中国介入心脏病大会（CIT）工作组/主席团委员，欧洲介入心脏病年会（EUR-PCR）主席团成员，德国结构和先天性心脏病年会（CSI）主席团成员，美国介入心脏病年会（TCT）主席团成员，美国心脏病学院（ACC）复杂冠心病介入介入导师，复杂冠脉CTO介入治疗-正向内膜下重回真腔技术（ADR）认证术者，全球TAVR（启明、微创、爱德华等）带教专家，全球LAAC（波士顿科学等）带教专家。
主要进行退行性瓣膜病介入治疗、复杂冠心病介入治疗，糖尿病合并冠心病诊疗、冠心病介入治疗术后微循环功能评价等系列研究，2015.2-2016.7 美国Cedars Sinai Medical Center博士后学习，累计完成TAVR手术超过1000例，其中TAVR+PCI一站式治疗100余例，累计完成LAAC超过200例，其中LAAO+PCI一站式治疗50余例，主持结构性心脏病影像核心实验室，目前完成CT分析2000余例，包括TAVR和LAAC，为全国提供临床和科研支持，带教省级医院横跨30余省市60余家，主持国家自然青年基金、教育部博士点基金、协和青年基金等多项课题，研究成果在ESC、CHC和CIT等大会报告，发表论文19篇，共计他引110余次，发表文章质量高：63.2%的文章均发表在《我国高质量科技期刊分级目录》收录的期刊中; 21%的文章位于T1区（国际一流期刊），31.6%的文章于T2区（国际知名期刊），参与编写、翻译多部书籍，主译《心脏导管手册》，《结构性心脏病介入治疗》。《结构性心脏病集萃2020》。
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吴文辉

首都医科大学附属北京安贞医院

临床医学博士，主任医师。
中华医学会心血管分会结构性心脏病介入学组全国委员，北京医学会介入分会青年委员会副主任委员；中国研究型学会心血管影像分会青年委员会主任委员；国家卫计委结构心脏病介入资质培训导师
主要从事结构性心脏病诊断及介入治疗。擅长外科换瓣术后瓣周漏介入治疗，完成例数、复杂程度及成功率均居全国前茅；完成世界最大组大血管术后吻合口漏的介入治疗，并创新性制定主动脉外科术后吻合口漏的解剖及病理分型，受到国内外广泛关注；完成全国最大组主动脉缩窄介入治疗；擅长少见先天性心脏病及先心病外科术后残余病变的介入治疗；完成安贞医院最大组二尖瓣及肺动脉瓣球囊成型术。
临床研究结果发表在“中华心脏病学杂志”、“中华放射学杂志”“JACC: Cardiovascular Intervention”、“Cardiovascular and Interventional Radiology”等国内外多个高级别杂志。
研究成果曾获中华医学科技奖1等奖 ，华夏医学科技奖1等奖。
著有《先天性心脏病介入治疗学》，《主动脉及外周血管诊断及治疗学》（副主编），并获中国科学技术出版基金奖。

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阴赪茜

首都医科大学附属北京安贞医院

2002年毕业于中国协和医科大学，获得心血管内科医学博士学位。2005年7月到北京安贞医院工作，2014年晋升为主任医师。安贞医院心脏瓣膜病介入中心副主任。从事心血管内科的临床、科研、教学工作。 
专业特长:心内科各种常见疾病如冠心病、心律失常、高血压、心力衰竭、心肌病等的诊治，能够熟练处理心血管急危重症的抢救与治疗。特别是冠心病介入治疗。
积极开展科研工作，先后主持并完成高等学校博士学科点专项科研基金1项，北京市卫生与健康科技成果和适宜技术推广项目1项，西 藏 自 治 区 自 然 科 学 基 金项 目1项，首医基础-临床联合课题2项，作为主要参加人参与完成北京市自然基金1项。先后发表论文20余篇，其中SCI论文2篇，副主编医学专著1部，参加撰写或翻译5部。
社会兼职：中国医学救援协会，心血管康复专业委员会常务理事；中国老年保健协会，心血管疾病预防与康复委员会常务理事；中国医学救援协会，科普分会常务理事；北京市红十字会应急救护培训工作指导委员会委员。

中心介绍：

首都医科大学附属北京安贞医院是治疗心肺血管疾病为重点的三级甲等综合性医院，心血管内、外科手术例数名列全国综合医院第一，在全国心血管领域处于领军地位，也是全国较早开展瓣膜病介入的医院之一。安贞医院心脏瓣膜病介入中心应时而生，荟聚了安贞医院院内以及全国范围内的结构性心脏病的菁英专家，着力于各类心脏瓣膜性疾病的介入治疗，打造心脏瓣膜病介入领域重点学科。

安贞医院心脏瓣膜病介入中心是年轻的科室，现拥有医生15名，护士20名，集合了安贞医院以及全国的一批成熟的结构性心脏病的术者和医生团队，核心小组成员来自影像科、超声科、麻醉科、导管室、康复团队等多个科室，最大程度上在开展手术的同时保证病人的安全性，让病人得到最佳的治疗效果，同时通过瓣膜病介入中心，可以更好做到质控以及病人的中远期管理。

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