OCC 2021丨冠心病介入论坛:“心脏支架可降解时代”未来已来,你准备好了吗?

生物可吸收支架(BRS)是一项令人鼓舞的新技术,已初步表现出良好的治疗效果和乐观的应用前景,其独具的可被完全降解吸收的特点,可在支架降解吸收后解除支架对血管弹性的束缚,避免了金属长期留存体内,实现了介入无植入,尤其适合年轻患者和对金属过敏的患者。

2021年5月27日,第十五届东方心脏病学会议(OCC 2021)以线上线下相结合的形式隆重举办。大会特设完全可降解支架Channel,聚焦于生物可吸收支架的临床应用,来自全国各地的冠心病诊疗专家齐聚一堂,围绕完全可降解支架的最新专家共识、实践与技术现状、可吸收支架全寿命周期、术后DAPT等与BRS相关的临床热点话题展开深入讨论,分享经验心得。

天津胸科医院丛洪良教授,东南大学附属中大医院马根山教授,海军军医大学长海医院吴弘教授,哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授,西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授主持本次会议;中国人民解放军北部战区总医院徐凯教授,首都医科大学附属北京世纪坛医院彭建军教授,苏州市立医院马雪兴教授,浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授,上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授和青岛大学附属医院的蔡尚郎教授共同出席本次会议并授课。

徐凯:

冠脉生物可吸收支架实践与技术现状

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为使BRS这项新技术在我国冠心病介入治疗中获得规范应用,中华医学会心血管病学分会组织51位国内心血管疾病介入治疗领域专家拟定首部《冠状动脉生物可吸收支架临床应用中国专家共识》,对BRS的适用范围、临床使用流程、术后双联抗血小板治疗、术者的培训、腔内影像学技术的应用及随访等给出了建议。

徐凯教授围绕BRS的主要循证研究、适用范围、临床使用流程、术后DAPT、术者培训、腔内影像学技术在BRS介入术中的应用及患者随访,这七个方面对新发布的专家共识进行了详尽解读。

徐凯教授表示,随着国产BRS的上市,我国介入心脏病学已经从真正意义上迎来了第4次变革。本《专家共识》的发布,对规范临床医生诊疗流程与对手术适应证的把控起到积极作用。此外,BRS技术相较于DES已有了长足的进步,有了《专家共识》作指导,“全降解、可吸收”的技术理念将为更多的冠心病患者,尤其是年轻的冠心病患者带来巨大的福音。随着材料学和制作工艺的进步以及循证医学的发展,相信在不远的将来,会研制出更多疗效与安全性兼优的BRS,为冠心病患者提供更多更优质的治疗服务。

彭建军:

生物可吸收支架全寿命

周期的理解与思考

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随后,彭建军教授与各位与会嘉宾分享了他对于BRS全寿命周期的思考。他指出,生物可吸收支架的研究并非像药物球囊支架那样一帆风顺。以雅培Absorb为例,2017年3月18日,FDA发布警告其增加远期血栓风险;2017年9月9日,雅培宣布Absorb因商业原因退市,但2019年发布的远期数据良好。

通过对BRS降解吸收的三个过程的分析,彭建军教授认为Absorb退市技术原因是因其未充分重视降解机理带来的极晚期风险。他指出,应充分理解BRS极晚期血栓机理,其降解特性决定了BRS血栓风险大于DES。

基于上述机制,彭建军教授紧接着对现有的BRS临床实践提出了自己在支架优化设计、适应证选择、靶血管直径、支架贴壁、术后DAPT时间这五个BRS置入的思考。

彭建军教授最后总结认为,聚乳酸材料降解机理的关键是酯键水解,主体侵蚀;而生物可吸收支架全寿命周期依次经历支撑阶段、降解阶段、康复阶段;其中平稳的降解过程是关键,注意规避贴壁不良和降解脱垂带来的风险;未来应进一步优化支架涂层设计,合理选择适应证,同时避免小血管(<2.25 mm)内置入;应尽量确保支架梁贴壁(通过PSP、保压等手段且术后需进行个体化的充分双抗。

马雪兴:

生物可吸收支架应用实践两例

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着眼于两例典型BRS临床应用病例的分析,马雪兴教授分享了所在中心19例BRS置入应用的经验总结。马雪兴教授指出,苏州市立医院BRS置入多以男性病人为主,大多数为冠心病,病变集中在LAD。遵照PSP的技术规范,其所处中心尚未发现再狭窄和支架内血栓的情况。

因此,马雪兴教授强调,应用生物可吸收支架行介入治疗需严格遵行PSP原则进行;同时,介入前冠脉造影对病变评估需仔细全面,有条件下应予腔内影像检查评估;除此之外,及时记录置入BRS前、置入BRS中、置入BRS后的影像非常必要,对进一步的操作具有很强的指导意义。

随后,丛洪良教授就本次讨论做了简要总结,他再次强调,对于初学者,腔内影像学非常具有指导意义;其次BRS置入术后的患者抗栓策略应在基于出血和血栓风险平衡获益的基础上充分个体化;术后的密切随访将有助于探明BRS的长期获益。

马雪兴教授总结称,BRS优势突出,其可以随时进行核磁和CT检查;解决部分患者排斥金属异物存留体内的心理障碍;不会阻碍再次血运重建的选择,利于再次介入治疗;解决部分患者对于金属支架存在的过敏反应;避免“金属牢笼”禁锢,恢复血管舒缩功能,年轻患者远期获益大,其进一步应用将为更多的患者带来福音。

蒋峻:

腔内影像学技术在

BRS临床应用中的指导意义

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冠脉造影作为PCI介入的金标准,由于其为二维成像,在判断斑块成分、负荷量及真实形态学特征、预估狭窄程度和判断参考血管尺寸方面仍具有相当的局限性;蒋峻教授则以此为主题,就腔内影像学在BRS置入前的病变评估、置入后的即刻评估、置入后的随访观察展开了深入解读。

他谈到,腔内影像学在BRS置入前的病变评估主要指标包括:最小管腔面积(MLA)、斑块负荷(PB)、病变长度、参考血管大小、重构指数等。上述指标的评估有利于优化手术策略,判断是否适用BRS置入(如避免在严重钙化病变及小血管中置入),选择合适的预处理球囊进行充分的病变预处理、依据参考血管大小及病变长度选择最优的支架规格、选择精确的置入点以避免地理丢失,和选择合适的非顺应性球囊进行充分合理的后扩张以减少残余狭窄等。

在腔内影像学在BRS置入后的即刻评估方面,置入后需要重点关注边缘夹层、膨胀不全和贴壁不良。对于边缘夹层,TIMI血流<3级或壁内血肿建议补用DES。膨胀不全建议使用非顺应性球囊高压力扩张1分钟。贴壁不良大于300 μm建议使用非顺应性球囊缓慢扩张。

从腔内影像学在BRS置入后的随访观察角度来看,腔内影像在BRS置入后内膜覆盖情况、支架的降解吸收、分支开口覆盖分支小梁、支架不良形态变化的评估发挥了关键性评估作用,并可指导进一步的干预决策和治疗。

丁风华:

生物可吸收支架术后

DAPT时间的思考

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冠脉PCI术后双抗治疗时间一直是临床争议所在,丁风华教授从BRS置入后血栓形成、BRS血栓与DAPT关系、生物可吸收支架的DAPT策略探讨三个方面,对BRS术后的DAPT时间进行了细致剖析。

由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关,因此应将风险与潜在的获益进行比较分析。目前学术界对于BRS术后DAPT持续时间观点不一,包括至少12个月、至少2-3年、至少3-4年。目前主流观点认为,生物可吸收支架置入后,至少需要12个月DAPT。如有B2/C型病变或置入1枚BRS以上的患者,在综合考虑出血风险的基础上,可适当延长DAPT时间。对于置入BRS术后基础双抗服药时间可考虑使用DAPT评分协助评估,谨慎评估缺血/出血风险。

2018年ESC指南建议,针对SCAD和ACS患者,根据个体出血和缺血的风险评估,应考虑DAPT至少1年,最多可至BRS被完全吸收。但值得注意的是,该证据等级均为C级。《冠状动脉生物可吸收支架临床应用中国专家共识》则推荐,置入BRS的患者术后应当接受DAPT,以减少支架内血栓的发生。参考目前国外指南,并基于BRS的临床研究结果对稳定性冠心病患者,氯吡格雷(或替格瑞洛)的服药时间为至少12个月,阿司匹林应当长期服用。

最后,丁风华教授总结指出,BRS支架内血栓受多种因素影响,PCI术后DAPT时长应根据年龄、糖尿病、吸烟、心梗、既往心梗或PCI、充血性心衰或LVEF、支架直径等因素进行全面分析,综合考虑。对于置入BRS术后基础双抗1年后是否继续进行双抗治疗,可考虑使用DAPT评分协助评估,谨慎评估缺血/出血风险。总体而言,更倾向于延长DAPT时间至支架全部降解。

“相信随着BRS研究的不断深入,开展BRS术后DAPT方案的临床研究会给临床医师带来明确的答案。”

蔡尚郎:

生物可吸收支架联合药物

球囊在分叉病变中的应用

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对于分叉病变,不论是单支架还是双支架策略,MACE发生率和边支再狭窄率仍然高达15%~20%。从世界范围内DCB治疗分叉病变的多个注册研究结果来看,DCB治疗分叉病变展现出了预期优势。2013年德国专家共识指出,分叉病变在普通球囊充分预扩张后,主支和边支使用DCB治疗安全可行。故而目前针对分支病变,认为在预处理效果良好的情况下,主支BRS+分支DCB的处理策略是一种优选的治疗方案。

蔡尚郎教授结合病例针对BRS联合药物球囊在分叉病变的应用做了深度分享。通过病例分析蔡尚郎教授展望到,生物可吸收支架和药物涂层球囊的出现与发展,使得冠脉介入治疗进入到第四次革命,即“介入无植入”时代,为患者带来更大的获益。BRS与药物涂层球囊的治疗过程中,均需要对病变进行充分的预处理,而遵循PSP规范操作是取得BRS手术良好结果的重要保障。在分叉病变中采用主支BRS+分支DCB治疗策略,使患者体内减少金属异物置入,是“介入无植入”领域的优质治疗方案。

随着生物材料的发展,可降解材料逐渐成为主流趋势,生物可吸收支架的问世也被称之为“冠脉介入治疗史上的第四次革命”;在冠心病的介入治疗方面具有极其重要的应用前景。

第十五届东方心脏病学会议与时俱进,举办完全可降解支架channel,与会专家们干货满满的无私分享,为广大冠心病介入医生带来了生物可吸收支架相关领域的全方面前沿知识和经验解读;相信不同视角、不同观点的碰撞定能为广大临床医师带来新思维,引领新方向,促进我国冠脉介入治疗迈向新台阶。


供稿:严道医声网

审核:钱菊英 上海市医学会心血管病分会主任委员

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