曲新凯：胸痛中心建设的核心技术环节：指南流程化
2015-11-05 13:25
胸痛中心建设的认证体系有五大要素，其中第三个要素即是指南流程化，在这个环节，需要制定大量的流程图。该环节可能很繁琐，但对于胸痛中心建设而言是十分必要、不可缺少的。
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胸痛中心建设过程中涉及到的所有指标都来源于指南的要求，同时，所有的胸痛相关疾病鉴别诊断及最佳治疗手段也都严格遵循指南。但是，由于指南的篇幅通常很大、文字繁琐，不利于临床操作使用。此时，就需要将指南规定的鉴别诊断过程以流程图的形式简洁地表现出来，同时，按照指南的要求设计每一个环节的最佳操作步骤，所有相关人员均按照这个步骤操作，严格执行，保证客观化。
具体来说，流程图包括了以下几个方面的内容：
1、鉴别诊断流程：胸痛中心是以胸痛疾病诊治为中心的优化管理模式，首要因素即是要对各种胸痛相关病因作出快速的鉴别诊断。
在指南中，我们学到的知识是什么是胸痛？有哪些病因？哪些是急性胸痛？哪些是慢性胸痛？哪些胸痛需要紧急处理？哪些可以做择期的鉴别诊断？这些知识从单纯疾病而言，很容易回答，所有的教科书都可以清晰地解释。但对于接诊胸痛的医师而言，不是所有的医师都受过专业训练，也不是所有医师都有很强的理论知识，这时，就需要我们制定一个清晰地图标，明确地提出当接诊一个胸痛患者时，每一步应该怎样处理，怎样鉴别。
比如，第一步考虑是否有血流动力学不稳定，是否危及生命，应该怎样处理；第二步考虑是急性胸痛还是慢性胸痛，对于急性胸痛该如何鉴别？第三步考虑是心源性还是非心源性胸痛，应该做哪些检查，必须清晰明了；第四步详细鉴别是哪种心源性胸痛。只有把每一步都清晰地列出，即使低年资医生，只要按步骤操作，也能进行快速地甄别，这样，就保证了诊断的客观性和快速性。
2、保证按照指南完成每一个指标所需要的环节优化：指南要求的最终的指标有球囊-再灌注时间、首次医疗接触-球囊再灌注时间、发病-球囊再灌注时间。那么，如何保证这些时间能达到指南的要求，也就是如何做到指南实践化。这需要从患者发病到球囊再灌注的每一个环节，都应该优化，严格限定其中的每一个环节所需要的时间。这包括了急救系统与急救呼叫、院前急救与网络医院急救、院内救治，未来还将延伸到出院后的社区康复环节。
3、对环节相关人员的规定：即是关系流程图，每一个环节牵涉到的人员都应该严格按照该流程操作，避免在自己所处环节的浪费。因此，要将所有医疗行为纳入流程图之中，并要流程图能为执行者提供明确的指示、详细的步骤与时间要求。只要相关人员严格按照流程图操作，就不会浪费不必要的时间。
当然，流程图的制定需要专业化地学习，要掌握制定流程图的一些基本技巧及妖气，其基本要求是：
1、以减少就医环节和提高救治效率为最终目的，所有的流程图制定都必须以这点为中心点。要突出精、简、快、准的特点，即强调核心内容、简化非必需环节、突出时间要求、准确与正确；
2、以专业指南和临床路径为主要依据，就高不就低。所有流程图的制定都要遵循指南的要求，任何脱离指南的流程图都是非优化的，不能用来作为临床实践的最佳指导策略；
3、以兼顾理想和可行性为基本原则。尽管流程图的制定是以时间缩短为基石，但还要考虑到本中心的实际可操作性，不能脱离本中心的实际情况；
4、以持续改进为主要手段。流程图制定后并不是一成不变的，胸痛中心认证体系很重要的一个要素是持续改进，就是要不断完善为达到各种指标所需做出的努力，这时，就要不断修改流程，保证胸痛服务质量的不断提高。
总之，流程图的制定是胸痛中心建设的核心环节，任何拟申报胸痛中心的单位都需要认真领会流程图制定的精神，并认真学习流程图制定的技巧，设计符合本单位临床工作实际的规范、合理、优化的流程图。
