过去20年间，我国冠心病导致的死亡率增加了一倍，达到100万人/每年[1]，已成为我国城乡居民致残、致死的主要原因之一。世界银行估计，至2030年我国罹患心肌梗死的人数将从目前的810万猛增至2300万[2]。冠心病造成死亡的主要原因源于急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes，ACS），近年来对ACS的治疗和预防进行了大量研究，并取得重要进展，早期再灌注治疗、抗血小板药、他汀类调脂药、ACEI及β受体阻滞剂的临床应用使ACS的病死率明显降低，这些经循证医学证实可改善ACS预后的措施已被纳入国际权威学术组织发表的指南，包括我国的指南[3]。而我国目前在ACS的治疗过程中还存在诸多问题：① ACS治疗不规范，治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；② 各种原因导致ACS救治明显延误，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）再灌注治疗时间远未达到ACC/AHA指南推荐的标准；③心脏监护病房的建立虽极大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治疗已处于心肌缺血的终末环节，很多心肌梗死患者仍发生心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常等并发证，预后较差[4]。而胸痛中心的建立正是为了改善ACS治疗流程中的不足、优化治疗流程，依托胸痛中心平台可进一步提高我国ACS的救治水平，缩短与发达国家之间的差距。
一、我国ACS治疗的现状
1、STEMI患者再灌注治疗比例低 再灌注治疗包括直接经皮冠状动脉介入治疗（Primary PCI）和溶栓治疗，是STEMI最重要、最有效的治疗措施。再灌注的疗效取决于患者症状发作至血管开通的时间，时间越短，再灌注效果越好，患者的预后越佳。中国急性冠脉综合征临床路径研究（Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）显示，中国STEMI患者就诊明显延迟，从症状出现到入院诊治在二级医院为5h，三级医院长达8h；医院治疗欠规范，12h内在三级医院就诊的STEMI患者中只有30%给予了再灌注治疗，其中直接PCI占16.3%，在二级医院的患者中31%进行了再灌注治疗，其中直接PCI仅6.6%。中国急性心梗注册研究(CAMI Registry)初步结果也显示，有42.6%的STEMI患者进行了直接PCI治疗，10.3%进行了溶栓治疗，在接受急诊再灌注治疗的STEMI患者中，进入医院到接受直接PCI 治疗的门-球囊(door-to-baloon，D-to-B)中位时间为165分钟，从入院到溶栓中位时间(door-to-needle，D-to-N)为130 分钟，满足D-to-B<90分钟和D-to-N<30分钟的患者比例分别24.3% 和19.6%，均远低于指南标准。冠心病医疗结果评价和临床转化研究（The China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events，China PEACE）显示[5-7]，2001-2011十年间，因STEMI住院的患者翻了两番，但住院死亡率却未比十年前有所改善；虽然急诊PCI从2001年的10.2%增加到了2011年的27.8%，但溶栓治疗却从45.0%降到了27.4%，另外，十年来有超过一半的STEMI患者来医院就诊太晚，失去了早期再灌注治疗的机会。
2、循证医学明确证实可以改善ACS预后的药物应用率低 抗血小板药物、他汀类调脂药、ACEI及β受体阻滞剂四类药物，可改善ACS患者预后，应该用于所有无禁忌证的患者。而在CPACS研究中[8-9]，仅有47.7%的患者对该四类药物联用，值得注意的是高危ACS患者四药联用的比例反而更低（35%），而且氯吡格雷对ACS患者可降低心血管事件发生率，该研究中不到一半的患者应用。出院后ACS患者的药物治疗依从性也下降，出院6个月和1年随访时，阿司匹林和ACEI依从性较好，他汀类药物的减少最为明显，6个月时减少至65.8%，1年时减少至59.4%，四药联用的比例出院后1年降至40.6%，低、中危患者降低明显，而高危患者与出院时一样，保持在较低水平。China PEACE研究显示[5]，近十年来，在无相应禁忌证的患者中，入院24小时内氯吡格雷使用显著增加，由2001年的1.5％上升至2011年的82.1％；阿司匹林使用率与此相似，由2001年的79.7％上升至2011年的91.2％，抗血小板药物的应用显著增加；但β受体阻滞剂、ACEI的使用率无明显改善，而硫酸镁这类无效甚至有害药物在2011年的使用率仍达六分之一，10年间我国ACS住院诊疗不规范现象持续且普遍存在。
二、依托胸痛中心平台提高我国ACS救治水平
“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心外科、胸外科、呼吸科、消化科等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。各国研究显示[10]，胸痛中心的建立可更好地使院内外协调合作，优化和规范ACS救治流程，显著降低胸痛确诊时间，降低了STEMI患者的再灌注治疗时间，缩短住院时间，及再次就诊次数，改善了ACS患者健康相关生活质量和就诊满意度，从整体上提高了ACS的救治水平。
1、依托胸痛中心建立区域协同救治网络 我国STEMI患者早期再灌注比例低，接受直接PCI的D-to-B时间长，造成此问题可能存在多种原因：临床路径不够完善；急诊介入的绿色通道制度建立及其与心血管科室的诊治衔接等方面存在不足；基层医疗机构设备技术水平不高，急救能力弱等。由于我国城乡二元化结构突出，城乡和地域之间经济发展水平差异明显，医疗资源分配严重不合理，中心城市医疗资源过度集中，农村、社区尤其是边缘地区的基层医疗机构的医疗资源严重匮缺，技术水平不足，使得基层医院患者再灌注比例低、D-to-B时间长的问题更为突出。随着我国医疗改革逐步深化，政府提供的医疗保险迅速覆盖全民，三级医院分级诊疗制度也将逐步推行，这意味着大部分ACS患者发病就诊会首先到达基层医院，基层医院对ACS患者所采取的处理措施是否得当，将直接关系到ACS患者的治疗效果及预后。而大型心脏中心应发挥其技术优势，以胸痛中心建设为契机，与周边各级基层医院建立区域协同救治网络，是缩短ACS急救时间、提升急救质量的有效途径。借助远程实时信息传输系统，将患者的生命体征、心电图、心肌酶等各项指标实时传送至胸痛中心，中心相关专家通过该系统对疾病进行远程诊断，并迅速制订治疗策略，指导基层医院现场抢救，可提高基层医院医生救治水平，从而降低区域内ACS死亡率；而对于STEMI患者，若基层医院不能行直接PCI治疗，可将STEMI患者快速转运至就近有行直接PCI能力的胸痛中心，转运人员可将心电图远程传输至胸痛中心，实现院前诊断，尽早启动导管室，对于条件成熟的地区，可以由急救医生将患者直接转运至导管室，完成手术，从而大大缩短D-to-B时间。
2、依托区域协同救治网络建立基层医院胸痛中心 研究显示[10]，胸痛中心的建设整体上提高了ACS的救治水平。目前我国胸痛中心的建立多集中在大城市、医疗资源过度集中的区域、大的医疗中心、有急诊PCI能力的医疗单元。基层医疗机构的医疗资源相对匮缺，技术水平不足，对ACS的认识不足、治疗不规范、整体救治水平不高。而大部分ACS患者发病就诊可能首先到达基层医院，基层医院对ACS患者所采取的处理措施是否得当，将直接关系到ACS患者的治疗效果及预后。现阶段主要依托区域协同救治网络，指导基层医院现场抢救，以求提高基层医院医生救治水平，从而降低区域内ACS死亡率。这是一种技术层面的支持和提高，胸痛中心建设之所以能够提高ACS的救治水平，事实上首先应该是管理活动，符合管理式医疗的基本理论，管理式医疗特点是把管理和医疗服务相结合的医疗制度，主要负责监控医疗资源和医院的有效运作，身兼临床和管理结合的共同责任。依托区域协同救治网络协助基层医院建立胸痛中心，是从根本上解决基层医院ACS的救治水平不高的方法和措施，并不是只有有急诊PCI能力的医疗单元从能够建立胸痛中心。
3、依托胸痛中心开展评价国产溶栓药物改善STEMI预后的临床试验 虽然急诊PCI疗效总体上优于静脉溶栓，但发病3小时之内两种治疗手段疗效并无明显差异，而且如果患者首先就诊于无法进行PCI治疗的医院，且无法保证转运后首次球囊扩张时间小于120分钟，则应进行溶栓治疗，而且静脉溶栓简单易行、价格低廉，基层医院完全能够胜任。我国临床常用的静脉溶栓药物包括价格较低的尿激酶、链激酶和较昂贵的阿替普酶、瑞替普酶等，但均缺乏对改善国人预后疗效的可靠评价数据，而国外大规模多中心随机对照临床试验明确证实了瑞替普酶和阿替普酶能降低STEMI的病死率。尽管尿激酶是我国特色药物，但欧美指南均未推荐，原因在于其无改善心梗预后的可靠证据，而我国大部分基层医院由于地区经济、居民收入较低等原因，比较普遍使用尿激酶进行溶栓治疗。胸痛中心可利用其区域协同救治网络优势，开展评价尿激酶改善国人预后的大规模多中心随机对照临床试验，为尿激酶的使用提供更多、更可靠的研究数据。
4、依托胸痛中心建立ACS数据库 规范化胸痛中心运行的核心是严格的、标准的流程管理，其中严格执行流程和流程的时间管理就是胸痛中心管理的最主要内容，而流程是否在规定时间限定范围内被执行则必须依赖及时性病例监控和关键指标数据的阶段性统计结果来反映。目前，我国绝大多数医院ACS的诊疗数据都不完整，China PEACE研究显示[5]，我国D-to-B时间记录率不足1%。利用胸痛中心数据平台，建立ACS数据库，将有利于对ACS诊治过程的质控，提高ACS的救治水平。
5、依托胸痛中心进行ACS的培训和宣教 培训和宣教工作是胸痛中心建设的重要内容和职责之一。通过各种形式的学习和培训，使基层医院的门诊、急诊、心内科医师熟悉ACS的基本知识，掌握ACS的规范化治疗，并建立一套适用于自己的规范化的ACS诊治流程。我国ACS患者，尤其是二三线城市及农村患者，院前求治延迟严重，病人对ACS的认识和重视度不够往往是病情延误的重要原因之一，应充分利用胸痛中心的影响力，在全社会范围内大力宣传ACS发病后尽快就医的重要性，为改善再灌注治疗的及时性创造条件，对大众普及心血管疾病的健康教育，并积极推广冠心病规范化二级预防措施。
胸痛中心建设体现了管理式医疗的理念，不仅是为救治ACS患者而组建医疗服务单元，更是转化医学时代不断完善的医疗模式，作为整合了医院多学科软硬件资源、优质、高效、快捷的医疗急救系统，胸痛中心致力于早期实现心肌再灌注、降低ACS病死病残率、节约医疗成本[11]，依托胸痛中心平台，将极大的提高我国ACS的整体救治水平。
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