心力衰竭(HF)影响了 600 万 20 岁以上的美国人(260 万名女性和 340 万名男性)。与房颤一样，心衰的患病率随年龄增加而增加，80 岁以上的高龄人群心衰的患病率超过 12%。房颤和心衰有着共同的危险因素， 相互关联。根据Framingham 心脏研究，大约 40%患有房颤或心衰的患者会发展为两种疾病并存。一项包含 9 项研究的 meta 分析表明，房颤患者发生心衰的风险增加了近 5 倍(RR4.62 [95% CI，3.13-6.83])；无论是射血分数保留型心衰 (HFpEF)还是射血分数降低型心衰（HFrEF）都存在这种风险的升高，尽管在 HFrEF 患者中房颤更为常见。在 HFpEF 人群中，房颤的患病率在 25%-39%之间，并随舒张功能的恶化而升高。在 HFrEF 中，房颤的患病率随纽约心功能分级(NYHA)的恶化而升高，从 NYHAI 级的 4.2%增加至 NYHAIV 级的 49.8%。

心衰患者合并房颤与其临床预后差具有相关性，反之亦然。Framingham 心脏研究报道，房颤患者发生心衰与全因死亡率增加相关(男性:HR，2.7 [95% CI, 1.9-3.7];女性:HR，3.1 [95% CI, 2.2-4.2])。同样，在心衰患者中，后续发生的房颤与全因死亡率增加亦相关(男性:HR，1.6 [95% CI, 1.2-2.1];女性:HR，2.7 [95% CI, 2.0-3.6])。值得注意的是，与 HFrEF 患者相比，HFpEF 患者合并房颤会进一步增加主要心血管事件(因心衰恶化引起的心血管死亡或再住院和全因死亡率)的风险(HR,1.72 [95% CI, 1.45-2.06] vs 1.29 [95% CI, 1.14-1.46])。最终，在一项包含 7项随机试验和 9 项观察性研究的 meta 分析中，房颤与心衰患者的全因死亡率增加相关[随机试验中 OR,1.40 (95% CI, 1.32-1.48)；观察性研究中 OR,1.14 (95% CI1.03-1.26)]，无论是 HFpEF 还是 HFrEF 中均观察到全因死亡率的增加。

• 抗 凝

在心衰试验中，房颤的患病率在 10%-50%之间，21%-68%的受试者患有持续性或永久性房颤。房颤和心衰都会增加血栓栓塞并发症的风险。根据CHA2DS2VASc 评分，除非有禁忌，大多数房颤合并心衰患者都应接受维生素 K 拮抗剂或直接口服抗凝剂（DOACs）抗凝治疗。事实上，来自房颤指南的数据表明，95%的房颤合并心衰患者出院时使用抗凝剂：44%使用华法林，51%使用DOAC 。然而， 429417 名房颤患者的门诊登记研究（ PINNACLE [Practice Innovation and Clinical Excellence]）显示，抗凝的依从性很低，只有不到一半的高危患者接受口服抗凝剂治疗。研究人群中只有 24.9%有心衰病史，并且没有关于该亚组的分析报告。此外，收集 2008 年至 2012 年的数据，正在接受口服抗凝治疗的患者中，90.3%正在应用华法林。

用于房颤或心衰的 4 种 DOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依多沙班） 没有进行头对头比较。在房颤 DOAC III 期试验中，心衰定义为临床心衰或LVEF<40%。DOAC III 期试验的心衰亚组 meta 分析发现，应用 DOAC 的全身栓塞、出血或死亡发生率与无心衰患者相比没有显著差异。与华法林相比，在心衰患者中，应用 DOAC 使中风/全身栓塞的发生率降低了 14%，大出血降低了 23%，颅内出血降低了 57%，一个重要的因素是心衰患者中的慢性肾脏疾病患病率很高。DOAC 试验排除了重度肾功能不全（肌酐清除率<20ml/min）的患者，中度肾功能不全（肌酐清除率 20-40ml/min）的患者可考虑 DOAC。阿哌沙班被批准用于血液透析患者，但华法林通常仍是这些人群的首选。一项利用医疗保险数据和倾向评分探讨房颤合并心衰患者抗凝治疗的真实世界数据研究表明，应用DOAC（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）的患者的主要不良心脏事件发生率低于应用华法林的患者。阿哌沙班和利伐沙班的卒中/全身栓塞发生率低于华法林， 阿哌沙班的大出血发生率低于华法林（HR，0.66[95%CI，0.58-0.76]），也低于其他 DOAC（HR，0.71[95%CI，0.57–0.89]）。与利伐沙班相比，达比加群的卒中/全身栓塞发生率更高，大出血发生率更低。2020 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会房颤指南建议对于消融治疗房颤的射血分数下降的心衰患者，消融后至少 2 个月内持续口服华法林或 DOAC 抗凝。长期口服抗凝治疗应根据患者的中风风险状况而不是消融的成败来决定（I 级；证据水平 C）。

近年来，许多左心耳封堵装置已经被开发出来作为替代抗凝剂以预防中风。Watchman 是目前美国食品药品管理局唯一批准的左心耳封堵装置，适用于中风和全身栓塞风险增加的非瓣膜性房颤患者（CHA2DS2VASc 评分）≥3） 并且能够耐受短期华法林，对于这类患者有充分的理由用其代替口服抗凝药物。Lariat 是被美国食品药品管理局认可的经皮心外膜结扎系统。然而，由于缺乏关于左心 耳封堵对心衰人群结局影响的数据；因此，与房颤人群相比，心衰患者是否存在 额外的益处或危害尚不清楚。与 Watchman 相比，左心耳心肌坏死和电隔离的患 者 Lariat 装置和 Atriclip 心耳夹更有优势。房颤消融患者的左心耳评估显示广泛的纤维化和传导速度的变化。27%房颤消融后的复发是由心房折返引起的。支配 左心耳的自主神经节也可能在心律失常和复发性房颤的发生中起关键作用。因此， 与单纯房颤消融相比，左心耳心肌坏死和由此产生的电隔离似乎有利于心律失常的控制（持续性房颤患者的成功率为 46%-59%）。在一项研究中，消融联合 Lariat 治疗可使 20%患者无房颤复发，并可逆转心房重构，尽管本研究中患者数量较少。在心衰合并房颤患者中，这种干预可以提高患者生存率，可能与消融恢复和维持 窦性心律有关，但还需要更多的数据支持。一项正在进行的随机对照研究（the aMAZE trial [Left Atrial Appendage Ligation With the LARIAT Suture Delivery System as Adjunctive Therapy to Pulmonary Vein Isolation [PVI] for Persistent or Longstanding Persistent Atrial Fibrillation]）将评估 Lariat 装置在接受消融治疗的持续性房颤患者中的应用。在体内平衡研究中观察到一个重要的结果，Lariat 左心耳封堵可减弱能导致心衰持续或恶化的神经体液和血流动力学的危险因素。在长期随访中，发现患者血压持续下降，肾素-血管紧张素系统的生物标志物（肾上腺素、去甲肾上腺素、醛固酮和肾素）下调和代谢改善（胰岛素、脂肪细胞因子和无饱和脂肪酸增加）。然而，这项研究被认为是假说的，并且这些发现应该在更多的接受左心耳封堵的患者中得到证实。

针对心衰，需应用 ACEI、ARB、ARNI、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂和 SGLT2 抑制剂，改善心衰的临床结局和降低房颤的发生风险。一项荟萃分析显示，应用 ACEI 或 ARB 的心衰患者房颤发生风险下降 44%，心室功能受损较重的患者，房颤发生风险降低最大（78%）。心衰的长期管理策略依据来源于窦律下的临床试验证据，在房颤导致的心动过速心肌病的患者中实施长期心衰治疗策略存在争议，因此在射血分数降低的心衰合并房颤治疗过程中，在房颤和心衰患者稳定并重新评估后，才考虑植入 ICD。

针对房颤，首先考虑室率控制，和（或）者节律控制，如电复律，但应充分评估室率和节律控制的成功率，以避免短期内反复、徒劳的重复无效的策略。心衰患者合并房颤预后临床预后差距较大，而药物治疗房颤，似乎并未获益。一项基于 7 个 RCT（n=30248）的荟萃分析显示，房颤增加 HFpEF 和 HFrEF 的全因死亡率（HR  1.40, 1.32–1.48,P<0.001）；一项基于 9  个观察性研究的荟萃分析（n=23721）亦显示房颤增加心衰患者全因死亡率（HR 1.14, 1.03–1.26,P<0.05）。CHF-STAT 研究显示使用胺碘酮恢复和稳定窦律，心衰患者的死亡率更低。恢复和稳定窦律可能预示死亡率降低，而不是更好临床结局的原因。目前的研究只有 胺碘酮和多非利特两种药物被评估和推荐用于房颤合并心衰患者，但副作用明显。Ic 和决奈达隆在房颤合并心衰的患者中应禁用。目前没有一种节律控制药物显示能够改善房颤合并心衰患者的预后，大部分药物常常因副作用和致心律失常作用 而在心衰患者中应用受到限制。单纯通过药物实现室率控制目标较困难。β受体 阻滞剂改善心衰患者预后的获益似乎只存在于窦性心律患者。地高辛联合β受体 阻滞剂可优化室率控制，但地高辛增加了死亡率。钙离子拮抗剂不应用于房颤合并心衰的室率控制。2020 年ESC 房颤管理指南提出房颤室率控制目标为小于 110 次/分，而在心衰患者中室率控制应宽松。关于房颤合并心衰的静息和运动室率控制目标目前仍未确定。一项 Get With The Guidelines HF Program 研究显示，在心衰合并房颤中国，宽松室率控制（<110bpm）与严格室率控制（<80bpm）相比， 宽松室率组 90 天内全因再住院和死亡率均显著升高，在这个研究中，心室率大于 80bpm 预示着结局不良。

节律控制能够恢复房室同步和心室率/律控制，理论上应该使患者获益，但目前没有证据显示药物节律控制能够改善房颤合并心衰患者预后。

• 房颤的导管消融术：预后数据和患者选择

一些随机临床试验通过证明耗氧量峰值、BNP(脑钠肽)水平、6 分钟步行的距离、QOL 以及功能容量的增长，已经确立了导管消融在房颤合并心衰患者中的疗效。最近，在多个中心参与的实验或登记中已经证明，对于房颤合并射血分数降低性心衰的患者，与控制心率或药物控制节律相比，导管消融术可以改善死亡率和住院率。

AATAC 试验（消融与胺碘酮用于持续性心房颤动同时合并充血性心力衰竭和植入装置的患者的治疗）随机抽取了 203 名患者，他们患有持续性房颤并植入双腔植入性心脏复律除颤仪或心脏再同步治疗（CRT）除颤器，NYHA 分级为 II- III 级同时近6 个月内射血分数<40%，以1：1 的方式让这些患者接受消融 (n=101）或胺碘酮 (n=101）治疗。这个试验显示，经过 2 年的随访，对于以消除房颤为目的，消融术的治疗效果优于胺碘酮（导管消融组为 70%而胺碘酮组为 34%）。导管消融术使得 LVEF 有了显著的提高（导管消融组为 8.1±4%而胺碘酮组为 6.2±5.0%），意外住院和死亡率分别为 45%和 56%。

CASTLE-AF 试验（房颤合并心衰的导管消融）在 363 名患有阵发性或持续性房颤、心衰、LVEF<35%以及植入除颤器的患者中，对比了导管消融与药物治疗（控制心率或节律）的疗效。经过平均 37.8 个月的随访，与药物治疗相比，以全因死亡率或心衰住院为主要终点，导管消融组的患者的绝对风险降低了 18%。与药物治疗组的 0.25%相比，消融组的射血分数提高了 8%。在 60 个月中，消融组中有 63.1%的患者处于窦性心律，而药物治疗组中处于窦律的患者仅占 27.1%。这项研究强调了持续监测房颤发作的重要性，因为导管消融组的房颤负担显著减少，这与消融后预后改善有关。CASTLE-AF 的优势包括相当大的样本容量、对相关临床终点的评估和长期随访，并通过植入式心律转复除颤器持续监测房颤。尽管导管消融已经实现显著减少房颤负担，房颤的复发并不罕见。

在 CAMER-MRI 研究（房颤合并收缩功能障碍的导管消融与药物控制节律治疗比较）中，68 名患有特发性心肌病和持续性房颤的患者被随机地分为导管消融组和药物控制节律组。所有的研究参与者的心率都得到良好的控制（静息心率为 78±18 次/分，24 小时的平均心率为 86±15 次/分）；在 6 个月的随访中，导管消融使 LVEF 显著改善了 18.3%，并且在导管消融组中 LVEF 正常化的患者占58%。

RAFT-AF(节律控制：使用或不使用抗心律失常药的导管消融控制维持窦性节律与药物治疗和/或房室结消融和起搏器治疗心房颤动的比较；NCT01420393), 以及 RACE-8-HF( 心衰合并房颤患者的冷冻球囊消融与药物治疗比较；NCT04342832)研究也专注于复杂心血管病终点，并在导管消融治疗左室收缩障碍的患者的获益上（表 2），提供进一步的见解。在射血分数降低性心衰的患者中，对比导管消融治疗房颤与传统治疗，图 2 显示了 Forest plots 报告的终点的风险比。

应该考虑这些试验的几个局限性。CASTLE-AF 试验中，两组中都有高于预期的死亡率，提出了关于心衰治疗的问题。尽管这些研究是随机的，但对于步骤并不是不知情。虽然 AATAC 和 CASTLE-AF 中的绝大多数患者接受了指导性心衰治疗，但未报告剂量。在 CASTLE-AF 中，导管消融组的 28 名（15.6%）患者交叉到了药物治疗组，药物治疗组的 18 名（9.8%）患者交叉到了导管消融组。虽然在 CASTLE-AF 中没有预先设定的控制心率的组，但是这项研究中大约 70% 的患者接受了心率的控制。此外，CAMERA 和 CAMTAF(导管消融与药物治疗对于房颤合并心衰患者治疗的比较)对比了导管消融与仅用药物控制心率，表明了在提高左室射血分数和功能状态上，导管消融优于药物控制心率。此外，这些数据适用于符合预定试验的选择标准的房颤合并射血分数降低性心衰的患者，但并不适用于所有房颤合并射血分数降低性心衰的患者。

在结果的普遍性方面，加拿大登记处近期对接受导管消融的 451 名患者与接受药物治疗的 899 名倾向性配对的患者进行比较，反映了 CASTLE-AF 和其他试验的结果，并强调了射血分数降低性心衰患者接受导管消融治疗在死亡率和住院率上的益处。然而，这项研究也指出导管消融对于心衰住院的保护作用被限制在消融后的 3 年。一个大型的美国行政数据库对房颤合并心衰的患者进行分析，它对接受过导管消融治疗的 7456 名患者以及 282366 名仅接受过药物治疗的患者进行对比。他们发现在这些患者中，仅有 7.8%的患者符合 CASTLE-AF 研究的标准。无论患者是否符合 CASTLE-AF 研究的标准，均可从导管消融中受益，但是如果患者符合试验资格的排除标准，那就不会从导管消融中受益。

考虑到患者在导管消融中的成功率不同，确定那些可以预测良好预后的因素是十分重要的，特别是心功能分级和射血分数降低性心衰的严重程度。根据CASTLE-AF 研究中的二级分析，在主要终点上对房颤消融的有益结果与药物治疗进行比较，在 NYHAI 级和 II 级的心衰患者中全因死亡率占主导地位。然而在NYHAIII 级和 IV 级的患者中，事件的发生速率没有明显的差异。非缺血性病因对于射血分数降低性心衰患者来说，也是一个从导管消融中获益的重要预测因素。对比药物治疗，无论左室射血功能障碍的严重程度如何 (>20%  或 ≤20%)，导管消融在复杂临床终点上的优势始终存在。AATAC 试验中，在多元分析中，房颤的复发与胺碘酮的使用和糖尿病有关。AMICA 研究（充血性心衰的房颤治疗） 随机抽取了 140 名患者，他们患有持续性并且长期持续性房颤伴有 LVEF≤35%（中位数为 27.6%），并比较导管消融与药物治疗的结果。这项研究因为无效性被很早地暂停。两组之间，对于 LVEF 的改善或 QOL 没有显著的差异。60%的心衰患者 NYHA 分级为 III 或IV 级，43%的患者有 CRT 除颤器。这项研究认为，在患有更严重的左室功能障碍和更晚期的心衰的患者中，在改善 LVEF 和心功能状态方面，导管消融相比于药物治疗不会有更大的优势。

LVEF 的显著减少可能与广泛的结构重塑有关或者甚至因它产生，因此LVEF 减少的显著降低可能代表了消融后的预后不良。这种病人的晚期心肌病的标志与导管消融术后房颤的复发有关，例如左房容量增高、持续性房颤和左房直径增大。新型对比剂延迟增强磁共振成像扫描使得瘢痕和心肌病与房颤和射血分数降低性心衰定量相关。收缩功能受损的患者显示出更大程度的不良重塑，而且 LVEF 的改善程度是导管消融术结果的有力预测指标。在 CAMERA-MRI 研究中，对比剂延迟增强磁共振成像显示有左室瘢痕的患者接受导管消融治疗后，他们的LVEF 的改善程度低于没有左室瘢痕的患者(11.6% vs22.3%)，但是仍大大高于药物控制节律组(平均改善率为 4.4%)。结果显示，伴有较少结构重塑的患者似乎从导管消融术中更获益。与心室瘢痕相似，心房纤维化的程度已被证实可以预测导管消融术后的预后。McGann 等人对 426 例接受第一次消融的房颤患者进行对比剂延迟增强磁共振成像。根据结构重塑的程度或左房壁增厚（纤维化）占左房壁的总体积对患者进行分类。在这项研究中，I 级为<10%, II 级为 ≥10%，＜20%, III 级为≥20%，＜30%, IV 级为≥30%。在纤维化≥30%（IV 级）的患者中，在一年内的随访中房颤的复发率为 71.4%。同一组研究人员对患者进行了长期随访（最多 5 年）并报告了分级影响，患者患有更晚期的心房纤维化更有可能发生房颤复发并接受重复手术。

因此，对于房颤合并射血分数降低性心衰的患者，在决定使用导管消融术时应该考虑几个因素，包括但不限于左室功能障碍的严重性、心功能分级、并发症、血液动力学稳定性、心室瘢痕负荷、房颤的持续时间、不良心房重塑的程度，以用于决定最佳候选人。此外，重要的是要强调，根据 CASTLE-AF、AMICA、 和CAMERA-MRI 试验，相较于轻症患者，患有更严重的射血分数降低性心衰的患者从导管消融中获益更少。考虑到患者的评估和偏好，一个共同决定的过程是值得鼓励的。

· 射血分数降低的心衰(HFrEF)伴房颤患者中的导管消融(CA)治疗的时机：消融可否成为一线？

节律控制治疗的时机在房颤管理中至关重要，因为研究表明，在房颤确诊后的第一年内，心血管并发症的风险增加。研究提示，相比于持续性和长程持续性房颤，阵发性房颤的导管消融成功率更高。放任房颤长期持续存在，而不进行合理的节律控制，很可能会导致心衰和心肌病恶化，并为维持窦律带来挑战。

通过早期导管消融(CA)进行合适的节律控制可以减轻房颤负荷，可能导致良性的心室和心房重构，阻止心房心肌病(AIC)相关房颤的发作。以上说法得到了最近出版的 EAST-AFNET 4 研究(Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial)的支持。这项临床研究随机将 2789 名早期房颤患者(确诊后中位数时间为 36 天)分为早期控制心律治疗组(抗心律失常治疗或导管消融(CA))和常规治疗组(其中 96%的患者接受心律控制治疗)。每组中大约有 1/3 为稳定性心衰患者。两年后，控制心律治疗组 19.4%的患者接受了房颤消融治疗。虽然两年后两组的症状和左心室功能较为相似，但与常规治疗组相比，早期心律控制治疗组心血管事件风险更低。尽管两组的总体安全性相似，但节律控制组严重不良事件更为常见(4.9% vs1.4%)。

胺碘酮由于其较低的致心律失常发生率而成为房颤合并心力衰竭患者中应用最广泛的抗心律失常药物。然而，胺碘酮治疗心力衰竭的安全性值得怀疑。几项观察性研究和临床试验报告了使用胺碘酮治疗患者的死亡率更高。此外，最近的几项 RCT 研究表明，导管消融(CA)在房颤和射血分数降低的心衰(HFrEF)的治疗中优于药物治疗。

基于现有证据，抗心律失常药物疗效较差，对于考虑节律控制的房颤和射血分数降低的心衰(HFrEF)患者，房颤导管消融(CA)应被视为一线治疗方法。最近出版的2020 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会房颤指南也支持导管消融(CA) 作为射血分数降低的心衰(HFrEF)患者的一线治疗，并建议在以下情况采取导管消融：

然而，2019 年，美国心脏病学院/美国心脏协会/心脏节律学会针对 2014 年房颤指南的更新，则建议，“房颤导管消融在有在挑选的有症状的房颤和射血分数降低的心衰(HFrEF)的患者中可能是合理的，可以潜在地降低死亡率和减少心衰住院”(IIB 类；证据 B-R 级)。

关于早期干预治疗的一个争论是，可能来自技术进步和操作人员的经验丰富， 使得导管消融(CA)已经变得更安全。而一项系统回顾和 meta 分析表明，针对射血分数降低的心衰(HFrEF)患者进行导管消融(CA)和药物治疗的随机对照研究， 结果提示两组之间的主要并发症发生率没有显著差异。另一项对 1838 名接受导管消融(CA)的房颤和射血分数降低的心衰(HFrEF)患者的 Meta 分析报告称，与接受导管消融(CA)的无心衰患者相比，两者总体的并发症发生率相当。表 3 详细列举了主要房颤和心衰导管消融 RCT 研究主要并发症的发生率。

房颤(AF)的治疗成功由 2 个方面决定：无心律失常生存和改善生命质量(QOL)。后者将“患者的声音”和“幸福健康的主动体验”融入到房颤(AF)管理和决策中。一些列临床研究已经证明了导管消融(CA)与药物治疗相比，对房颤(AF)合并射血分数降低的心衰(HFrEF)患者生活质量(QOL)的改善。

在 CAMTAF 研究中，尽管导管消融(CA)治疗组和药物控制心率治疗组之间基线无显著差异，在导管消融(CA)组在 Short Form-36 评分中的一些指标显然更高。AATAC 试验患者的在生活质量(QOL)改善方面呈现了类似的结果，针对房颤合并射血分数降低的心衰(HFrEF)患者，导管消融相较胺碘酮能更加改善患者生活质量。在 CABANA 研究中，存在 1/3 为 NYHAII-III 级心衰患者 ，报告了相比于药物治疗组，导管消融(CA)组的 1 年随访内的生命质量(QOL)反馈信息具有临床上重要的和明显的改善（按 AFEQT[Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life]总分>5 分和按 MAFSI [[Mayo AF-Specific Symptom Inventory]标准-1.7 分)。此外，导管消融组在 1 年随访期内的持续获益，也可以延续至 5 年。基于这些发现，结论非常明确：与药物治疗相比，房颤(AF)消融可通过减轻症状负担，重新获得稳定的窦性心律，以及相应的减少减少以往频繁地消耗医疗资源，给患者带来更好的生活质量(QOL)。

在这种情况下，值得一提的是，生活质量问卷的类型极大地影响了评估的质量。与一般的健康和生活质量调查工具相比，针对房颤的特定调查在心律失常相关的健康幸福感方面提供了更准确的信息。因此，应使用疾病特异性评分系统用于评估不同治疗措施对人群的影响。

心脏节律协会/欧洲心脏节律协会/欧洲心律失常协会最近的一份共识声明通过了接受心脏直视手术的症状性房颤患者外科消融的 I 类适应症和使用微创非体外循环方法进行独立手术的 IIa 类适应症。联合方案是一种由心脏外科医生和电生理学家参与的微创多学科混合治疗方案，可以造成全面的心内膜和心外膜消融。

在房颤和 HFrEF 并存的高危患者中，外科消融的安全性和有效性的数据有限。Stulak 等研究表明随着手术消融后左心室射血分数显著改善。在 Onorati 等人的一项研究中，在二尖瓣手术中通过房颤消融恢复窦性心律与心力衰竭的改善有关，NYHA 分级有显著改善。在另一项前瞻性研究中，在 LVEF<40%的非阵发性房颤患者中，观察到 COX-Maz 手术后生活质量、症状严重程度和无事件生存(重做瓣膜置换、心室辅助装置或死亡)显著改善。

直到最近，支持 AF 和 HFrEF 患者联合方案的数据仅限于少数几项小规模研究。在 5 例 LVEF≤35%的患者中，Zembala 等人声明在进行联合方案后其 LVEF迅速改善。在最近发表的一项对持续性房颤患者的研究中，其中 35 例(31%)左心室射血分数受损，联合手术与其症状负担的持续减少有关；在消融后 1 年，该队列 94%的患者心律失常负担≤5%。在首个多中心随机试验中，联合方案的安全性和有效性优于独立的心内膜 CA 在治疗长期持续性房颤患者中(平均房颤持续时间为 4.4 年)，153 名患者按 2：1 的比例随机分为联合(n=102)或心内膜(n=51)手术。据报道，在没有新的或增加以前失败的抗心律失常药物剂量的情况下，与心内膜消融组相比,联合组房颤/心房扑动/房性心动过速的治愈率更高(67.7% VS 50%；P=0.036)。此外，在联合组中可以观察到症状负担减轻>90%的患者数量明显更多。

这些数据似乎看起来很有希望，特别是显示了隔离左房后壁对于获得更好的无心律失常生存的意义。然而，这项研究也有局限性。首先，联合方案的人群以男性为主。第二，标准消融组中包括了相对较高数量的长期持续性房颤患者。第三，两组在消融策略上存在不平衡(联合：肺静脉[PV]和后壁隔离；心内膜：仅 PV 隔离)。最后，早些时候的几项研究已经报道，对于非阵发性房颤患者，仅隔离PV 是不够的。因此，未来有关于相似消融靶点的研究(使用联合方案与心内膜方式比较的 PV 和后壁隔离)，以及在性别和房颤类型方面更平衡的研究人群，将有助于确定联合手术的好处。

目前，外科消融主要推荐给同时接受心脏手术的患者。就联合方案而言，在考虑将其作为房颤高危人群的可选方法之前，其有效性和安全性还需要进一步的评估。人们也对其高并发症发生率表示担忧。在包含 6 项研究的荟萃分析中，总的并发症发生率为 9.0%，死亡率为 1.7%。在 CONVERGE 试验中(心外膜和心内膜消融联合治疗症状性持续性房颤)中，主要不良事件发生率为 7.8%，但未见死亡或心房食道瘘。

对于心室率难以控制的难治性房颤患者，房室结消融联合永久性起搏器植入是一种公认的缓解症状及改善预后的治疗方法。

尽管 CRT 在 HFrEF、窦律、QRS>120ms、NYHA II 级、III 级或 IV 级 HF 患 者的最大药物耐受治疗中的作用已确定，但其在房颤、窄 QRS 合并 HFrEF 患者中的应用和获益尚不明确。房颤可通过减少双心室夺获降低 CRT 的疗效，房室结消融可确保最佳双心室起搏。房室结消融可以通过两种途径改善心脏收缩功能：降低心室率和促进有效的 CRT。PABA-CHF 试验（肺静脉隔离 vs 房室结消融联合双心室起搏治疗充血性心衰合并房颤患者）将 81 例阵发性/持续性房颤合并左室功能障碍的患者随机分为肺静脉隔离组（n=41）和房室结消融联合 CRT 组（n=40）。随访 6 个月以上，肺静脉隔离组 LVEF 明显改善（35%）±9%对 28%±6%).肺静脉隔离也显著改善了持续性房颤患者的 LVEF、LA 直径和 QOL。APAF-CRT 试验（房室结消融联合双心室起搏治疗房颤合并心衰）将上一年至少因心衰住院1 次的永久性房颤患者随机分为房室结消融+CRT 或药物心率控制。在消融+CRT 组，心衰导致的死亡率（20% vs 38%；P=0.013）及心衰住院率（10% vs 25%；P=0.024）均显著下降。Wood 等人对 21 项研究进行了 meta 分析，共评估了 1181 例难治性房颤患者，发现房室结消融联合起搏治疗可以显著降低死亡率，改善QOL、运动持续时间和 LVEF。Ganesan 等人的系统回顾发现，在房颤合并潜在心衰的 CRT 患者中，房室结消融平均改善 EF 10.3%，而没有消融的患者平均改善 EF 4.2%。总的来说，房室结消融与降低全因死亡率和改善 NYHA 功能分级相关。同样，针对植入 CRT 患者的 23 项观察性研究的 meta 分析显示，房颤与 CRT 无反应（P=0.001）、全因死亡率（P=0.15）和生活质量下降的风险增加有关，房室结消融与改善临床反应（P<0.001）和降低死亡率相关。因此，房室结消融联合同步 CRT 对房颤合并 HFrEF 患者，尤其是那些不适合或对心律控制策略不耐受的患者具有重要作用。

 多学科联合

图 2：房颤伴心衰荟萃分析结果：A 房颤复发；B 心衰再住院率；C 射血分数提升；D 全因死亡率

图 3：房颤伴心衰临床处理流程