王焱:区域协同救治体系的建立——厦门的经验

  厦门市在区域协同STEMI网络建设方面进行了有益的探索。在政府相关部门的大力支持下,自2012起利用厦门市的地域优势,120急救中心的独立属性及医疗资源的合理分布,以厦门市心血管病医院为核心单位,在厦门市着手建立区域协同胸痛急救体系。当时的具体思路是由厦门市心血管病医院牵头,以“扁鹊飞救”、智慧社区、智能交通、超算云平台等信息技术为支撑,整合全市优质医疗资源,以国际标准建立覆盖全市的规范化、信息化区域协同胸痛急救网络。通过管理模式创新,新技术推广应用,全民健康教育等手段,实施分级质控体系,实现基层社区、120、中心医院多级联动的协同急救新模式,让普通百姓享受到优质医疗服务。

        在网络建立之初,考虑到当时厦门市急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST elevation myocardial infarction, STEMI)整体救治水平偏低,救治环节不通畅的现状,我们制定一个循序渐进的目标:首先明确提出我们建立厦门市区域协同STEMI急救网络的核心任务是提升厦门市STEMI患者再灌注治疗水平,让更多的STEMI患者能接受再灌注治疗是核心目标,然后才是提高直接经皮冠脉介入治疗(primary percutenous coronary intervention,PPCI)比例,最后是全面降低症状至球囊(symptom to balloon,S-to-B),门至静脉溶栓(door to needle,D-to-N),门至球囊(door to balloon,D-to-B)及首次医疗接触至球囊(first medical contact to balloon,FMC-to-B)等时间参数。其次在构建和选择网络内不同等级医疗单位时,首选考虑区域内的地理全覆盖,力争网络基本覆盖厦门全境,使厦门区域内120转运STEMI患者至PPCI能力医院基本控制在30min之内;再次根据厦门市的PCI能力医院的地理分布制定网络内医疗单位处置STEMI患者的时间轴原则(图1)和总体流程图(图2),力争让进入网络的STEMI患者都能得到最及时和高效的PPCI治疗;再次多部门协商制定涵盖STEMI急救所有步骤的流程,包括120接诊,调度,导管室激活等等,并通过定期例会不断完善流程运作;最后,强调120急救系统的重要性,通过系统培训,简化工作流程来提高院前心电图传输比例,提升院前诊断能力。目前通过该网络项目的实施,网络时间窗内的STEMI患者接受再灌注比例达93.6%,其中PPCI比例达84.5%,同时FMC-to-B和D-to-B时间也明显缩短。

        网络运行后的质量控制和持续改进亦是非常重要的内容,定期例会制度及病例讨论制度是质控的核心环节。我们进一步的工作致力于在各个网络单位间建立STEMI患者数据库,并做到信息共享,定期通过数据分析进行质量控制,找到延误的环节并进行有针对性的整改。

        国内外经验告诉我们做好STEMI救治网络建设以下几点非常重要:1、提高STEMI患者完成院前心电图的比例;2、规范化、标准化网络内各医疗单位对胸痛患者的处置流程;3、建立统一的协调机构来调度医生、120及患者,并激活导管室。根据以上要求制定标准化的流程并不断改进是保障STEMI网络顺利实施的关键。厦门经验提示以下几点对做好区域协同STEMI网络建设至关重要:1、政府支持。除经费支持外,政策支撑及院间协调工作非常重要。2、媒体宣传和患者教育,百姓的对STEMI疾病的理解对提升网络实施效率极为重要。3、独立且唯一的120急救体系可避免医疗单位间的恶性竞争,便于集中培训,保障最高效的STEMI患者转运。

        尽管各个国家和地区建立STEMI网络的模式不同,但是无论哪种模式的顺利高效实施均需满足以下条件:① 需要适应当地的经济、医疗卫生水平,制定合适的目标;② 需要可操作性强,涉及环节简单易行,不增加系统内医务人员过多的额外负担,保证参与单位的积极性;③ 需要有效的监督和反馈机制,这是维护和改进系统运行的重要环节。

        以我们建立区域协同STEMI网络的经验,理想的网络以下条件不可或缺:① 覆盖整个地区的医疗急救系统,如120系统;② 配置有实时心电图传输系统及包括除颤仪等基本抢救设备的救护车;③ 接收并解读心电图的设备及专业队伍,同时具有提前激活导管室的流程;④ 针对120系统,无PCI能力医院,PPCI中心等系统各个医疗的单位的培训制度;⑤ 系统应由有经验的心内科医生领导,并在系统内的各个单位配置协调员来协调各个部分的工作;⑥ 地方卫生行政部门的经费支持、政策支撑及领导协调各个医疗单位非常重要;⑦ 建立系统数据库,以标准化的数据采集和反馈系统不断完善系统运行;⑧ 网络内需有对STEMI相关知识开展公众宣传、社区教育的计划和措施。 

区域协同救治体系的建立——厦门的经验

图1  厦门市区域协同胸痛急救系统处置STEMI患者流程图。

区域协同救治体系的建立——厦门的经验

图2 厦门市心血管病医院胸痛中心针对不同途经来源STEMI患者的救治流程图

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