既往HFmrEF称为“heart failure with mid-range ejection fraction”，即“射血分数中间值的心力衰竭”，而在2021年ESC指南中，将其改为“heart failure with mildly reduced ejection fraction”，即“射血分数轻度降低的心力衰竭”。过去认为，HFmrEF既存在收缩功能不全，也存在舒张功能障碍，可能表现以及预后其与HFpEF更相似，但是根据一些RCT研究的分析显示，HFmrEF可以从HFrEF治疗模式中得到获益，同时其临床特征与HFrEF更相似，如男性患者占比更多，年轻化以及合并冠心病倾向（50-60%），因此将其命名进行更改是在强调其与HFrEF的相似性。值得关注的是，《2021年心衰通用定义及分类》中提到的“射血分数改善的心力衰竭（HFrecEF）”在2021年ESC指南中合并到HFmrEF，此外HFpEF患者射血分数进一步下降至50%以下会再分类至HFmrEF中。HFmrEF治疗中，“金三角”和利尿剂有一定的推荐和建议，但是2021年ESC指南强调了对于窦性心律的HFmrEF患者，虽然DIG研究显示洋地黄类药物地高辛能够降低心衰再住院，但是对于死亡没有进一步的改善，甚至有增加心血管死亡事件的趋势；同时由于证据不足，伊伐布雷定也不在HFmrEF的治疗推荐之中。

2021年ESC指南依然强调了HFrEF患者治疗的“金三角”基石——β受体阻滞剂、ACEI /ARNI以及MRA，同时在治疗流程中体现了“新四联”（“金三角”+SGLT2抑制剂）作为一线治疗方案，而且2021年ESC指南中指出了达格列净和恩格列净作为一线治疗的药物。在我国临床实践中，达格列净的中文说明书已经修改增加了其在心衰领域的治疗适应证，HFrEF治疗应用达格列净可能更符合治疗规范。2021年ESC指南强调了ARB是在应用ACEI和ANRI出现“严重副作用”的时候作为替代，而不是直接作为金三角中的一个，其主要原因是目前没有充分证据显示ARB能够降低HFrEF患者全因死亡，应用ARB时需要保证患者也接受β受体阻滞剂和MRA。指南中也提到了关于鸟苷酸环化酶受体激动剂维利西呱，其推荐类别IIb类，证据等级B级，基础“金三角”治疗前提下，在心衰恶化患者中可以应用；而对于伊伐布雷定的推荐与2016年指南相同。

在治疗流程上，与2016年ESC指南相比，2021年ESC指南更加简化。2016年ESC指南认为，HFrEF患者应用最大耐受量的ACEI与β受体阻滞剂后仍有症状且LVEF≤35%可加用MRA，但是2021年指南中直接将β受体阻滞剂、ACEI /ARNI以及MRA同时放在首要治疗地位，不存在这种先ACEI联合β受体阻滞剂后MRA的表述，同时也没有LVEF≤35%再加用MRA的表述，使整个治疗流程简化。在HFrEF各亚型治疗图中，“新四联”作为所有无药物禁忌症的HFrEF患者的基石，四种能够降低HFrEF全因死亡的药物齐头并进，而对某一类患者，流程图给出了明确的推荐，如容量超负荷加用利尿剂，窦性心律、LBBB、QRS间期≥150ms选择CRT-P/D，合并房颤选择抗凝治疗，合并主动脉瓣疾病应用经导管主动脉瓣植入术 (TAVI) 和外科主动脉瓣置换术 (SAVR)等，临床实践意义更鲜明。

2016年ESC指南中强调根据淤血和低灌注将急性心力衰竭分为“干”、“湿”、“冷”、“暖”，作为临床分型（Clinical profiles），在急性心力衰竭早期作为指导治疗的一种方式；在2021年ESC指南中，将急性心力衰竭分为四个临床表现（Clinical presentations）：急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、孤立性右心衰竭以及心源性休克，上述四种类型的主要机制、症状主要病因、发作、血流动力学、临床表现和主要治疗在指南中以表格形式列出，帮助临床医师对不同类型的急性心力衰竭进行区别，同时每一种类型的急性心力衰竭均给出了管理流程，在药物治疗（如利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、血管加压药）和非药物治疗（如肾脏替代治疗、器械循环支持、右室辅助装置、移植）等有所侧重。急性失代偿性心力衰竭的治疗需要明确诱发因素，降低充血淤血，极少数情况下纠正低灌注；急性肺水肿的治疗包括氧疗（正压通气等）、利尿剂以及血管扩张剂（降低左室后负荷）；孤立性右心衰竭的治疗中除利尿剂外还提到了强心剂（左西孟旦和磷酸二酯酶3抑制剂）等；而心源性休克的治疗比较复杂，根据是否由ACS导致或机械并发症导致，需要决定是否进行急诊PCI或外科手术等。

从以上表述中我们可以看到，2021年ESC指南做了比较多的更新，对我们认识心力衰竭及其治疗上有指导意义，也有助于我国心力衰竭防治事业的发展及我国心力衰竭指南的制订。我国心力衰竭患病人群超过890万^[4]，患者人数多，预后差，指南导向的药物治疗模式（GDMT）有助于改善患者预后。