1、逐步评估法

2、心脏风险计算器

美国外科医师协会/国家外科质量改进计划(American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program ，ACS/NSQIP)，前瞻性收集美国525多家医院100多万手术数据资料的基础上生成的危险计算器，包括MI或心搏骤停(Myocardial Infarction and Cardiac Arrest，MICA)和外科危险计算器(Surgical Risk Calculator)两种，为在线评估方法，涉及参数较多。NSQIP MICA网址为http：//www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest；NSQIP Surgical Risk Calculator网址为http：//riskcalculator.facs.org。

3、修正的心脏危险指数（revised cardiac risk index ，RCRI）是目前应用最为广泛且易于操作的评分系统，用来预测主要心血管并发症（MI、肺水肿、室颤或心脏骤停、完全性心脏传导阻滞）、包括6项危险预测因子，以下每个预测因子为1分：高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）；缺血性心脏病；慢性心力衰竭病史；脑血管病史；胰岛素依赖型糖尿病；术前肌酐>2.0mg/dl。评分越高，围手术期心脏事件的风险越大。0～1个预测因子提示发生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）风险低，≥2个预测因子则风险升高，需要进一步评估。

4、手术风险：基于围手术期不良心脏事件发生风险，将非心脏手术分为低危（心脏风险<1%），中危（心脏风险1-5%）和高危（心脏风险>5%）（见下图）。对于低危手术无需进一步评估，可直接手术。对于中高危患者需要评估患者功能储备。

功能储备用代谢当量（metabolic equivalent，MET)表示。功能储备低与围手术期患病和死亡风险显著相关。目前的指南用<4MET（爬两层楼梯或短距离跑）表示功能储备能力低。如果患者功能储备低于4MET（或因为心脏或呼吸系统以外的原因，如严重关节炎而不能活动），需要进一步评估心脏情况，必要时行药物负荷试验。如果患者功能储备能力良好，其围手术期发生不良心脏事件的风险低，可以行手术治疗。

第二节 心脏检查

1、心脏药物负荷试验：2014年ACC/AHA指南建议：低危的非心脏手术患者避免常规使用，手术风险增加且做功能力差的患者行药物负荷试验是合理的。

2014年ESC指南关于无创检查的建议：高危手术，同时合并≥2临床危险因素，功能储备差的患者建议进一步行无创心脏检查（I类适应症）

3、其他无创术前心脏检查包括心电图，超声心动图（静息状态下左室功能评估），心肺运动试验，及心脏生物标记物（肌钙蛋白）

4、术前冠脉造影检查：冠脉造影的指征与非手术的患者相同，即存在不稳定心脏症状、负荷试验提示高危、以及考虑存在严重冠心病和/或左心功能不全的患者。

5、术前冠脉血运重建治疗：血运重建的适应症与其他冠心病指南一致。不建议为了降低围手术期心脏风险而常规行冠脉血运重建。

总之，对于行高危手术且多个危险因素、功能储备差或不明确的患者，可行负荷心脏检查。前提是负荷心脏检查可能改变下一步治疗策略。应基于患者的临床情况行术前心电图、静息超声心动图、心肺运动试验、和/或冠脉造影检查，这些检查不依赖于非心脏手术本身。

第四节：围手术期药物治疗

围手术期的药物治疗主要包括β受体阻断剂，他汀类药物，抗血小板药物，抗凝药物等。

1、β受体阻断剂

围手术期β受体阻断剂对于降低围手术期风险存在一定优势，但在POISE研究中，8351例患者随机分为琥珀酸美托洛尔组（100mg/d）和安慰剂组，非心脏手术术前4小时启动，并持续30天。美托洛尔组美托洛尔组围手术期非致死心血管事件发生率低于对照组，但围手术期脑卒中、低血压和全因死亡率却显著增加。因此2014年ACC/AHA指南建议术前长期服用β受体阻断剂者围手术期应继续使用，除非患者存在心动过缓或低血压。对于冠心病患者或有多个危险因素，且围手术期心肌梗死风险高的患者可以术前启动β受体阻断剂，在术前至少一周启动低剂量的β受体阻断剂，保证患者的安全性和耐受性，不建议手术当天启动大剂量β受体阻断剂治疗。

2、他汀类药物：指南建议术前长期服用他汀者围手术期应继续使用，对于行血管手术的患者术前启动他汀类药物是合理的。

3、抗血小板药物：对于行PCI的患者，何时中断抗血小板药物2016年ACC指南建议如下图，其中强调30天内尽可能不要手术。如果PCI术后早期需要急诊手术，建议继续DAPT治疗。如果PCI手术12个月，也建议继续阿司匹林抗血小板。

2017ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理专家共识对于服用华法林的患者建议如下图：术前至少一周检测INR，当要中断维生素K拮抗剂治疗时，INR值在1.5~1.9，应在术前3~4天停止应用；INR值在2.0~3.0，应在术前5天停止应用；INR值＞3.0，应至少在术前5天停止应用。并且在术前24小时内应重查INR值。

只有在下列两种情况下应桥接胃肠外肝素抗凝：（1）接受维生素K拮抗剂治疗且卒中或系统性栓塞风险高者，包括那些CHA2DS2-VASc评分在7~9或近3个月内发生缺血性脑卒中者；（2）接受维生素K拮抗剂治疗有卒中或系统性栓塞病史（≥3个月）但无明显围手术期出血风险者。

在重新启动抗凝治疗前，要明确是否完全止血。否则，通过判断术后出血风险，维生素K拮抗剂通常可在24小时内和肝素桥接24~72小时内重新启动。基于术后出血风险，对于没有行肝素桥接的患者，术后24~72小时内不应启动口服直接抗凝剂治疗，除非患者不能耐受口服治疗。