作者：陈游洲 北京积水潭医院
点评：刘 巍 北京积水潭医院
2021年8月，欧洲心脏病协会（ESC CONGRESS 2021）发布了TOMAHAWK研究结果。该研究由来自德国和丹麦国家共31个中心共同完成，探究了院外非ST段抬高心梗致心脏骤停复苏成功后患者，较延期造影相对比，行即刻冠脉造影能否减少30天总死亡率及孰优孰劣。研究结果同步发表在新英格兰医学杂志（NEJM）。
研究背景：
院外心脏骤停（OHCA）是常见死因之一，欧洲发生率约为38/100000，其中急性心肌梗死约占50%。临床预后通常都较差。在一项大的OCHA注册研究中，自主循环恢复（ROSC）仅仅占18%，到达医院就诊率为14.6%。最后顺利出院仅占5.1~9.8%，且入院死亡率高达65%，而在这其中，还有相当大的一部分人群出院后出现认知障碍。因而包括院前及院中实施最佳的心肺复苏措施是至关重要的。
在OHCA患者合并ST段抬高型心梗患者中，急性斑块破裂是最常见病因。还有一部分复苏后患者在心电图上未见ST段抬高，这部分患者病因多种多样，包括非心源性因素，然而急性冠脉综合征仍被认为是这部分人群的可能病因，其中1/3患者在行冠脉造影中提示至少1处明显冠脉狭窄需要行PCI治疗。因而这部分人群中实施冠脉造影看起来是合理的。然而目前尚没有随机临床试验证实复苏后行冠脉血运重建的益处。
另一个关注焦点是在这部分复苏后心电图未见ST段抬高患者行冠脉造影的最佳时机。即刻非选择性冠脉造影可能有操作的风险，而且可能会耽搁正确的疾病诊断。目前对这部分入院的患者是否需要即刻行冠脉造影还是根据其临床情况判定后再决定行冠脉造影尚不清楚，且缺乏随机对照试验。
TOMAHAWK临床试验旨在判断院外非ST段抬高心梗所致心脏骤停复苏后幸存患者即刻非选择性冠脉造影 vs. 稍后分诊治疗孰优孰劣。
研究目的和设计：
TOMAHAWK研究是一项前瞻性、随机、国际间、开放标签的多中心研究，主要研究目的讨论非ST段抬高型的OCHA幸存者是否需立即行冠脉造影检查以治疗或除外急性冠脉综合征或者是否待急诊评估病情后进行临床分诊。图1为研究设计；图2为流程图。
图1
纳入标准：
复苏后OCHA患者，可能心脏源性且已恢复自主循环；
年龄≥30岁；
已签署知情同意
排除标准：
ST段抬高或者左束支传导阻滞
在入院中无自主循环恢复
严重血流动力学或者心脏电活动不稳定，需要即可行冠脉造影/干预（延迟不能被接受）
非心脏源性病因
院内心脏骤停
已怀孕或可能怀孕
参与其它研究实验，与TOMAHAWK研究有冲突
图2
研究结果：
研究共纳入530例OCHA患者，每组各265例，两组之间基线特征匹配见表1。
表1
两组患者冠脉造影结果比较见表2：
表2
主要终点事件：定义为30天全因死亡率；即刻冠脉造影组与延迟造影相比，30天全因死亡率之间无明显差别（HR 1.28，95% CI 1.00-1.63，P = 0.06）（图3）
图3
在次要终点事件方面：两组之间在急性心肌梗死发生率、严重的神经系统紊乱症状、总死亡率、卒中、中-重度出血、卒中、急性肾衰竭需要透析治疗等方面也未见明显差异（图4）
图4
研究结论：
在可能心脏病因诱发所致心脏骤停需除颤或非除颤的非ST段抬高的OHCA患者中，相比延期或选择性造影而言，即刻非选择性冠脉造影检查并无带来30天总的生存获益。
TOMAHAWK研究支持之前发表的COACT研究：即对于除颤后的OHCA患者而言，即刻冠脉造影和90天及1年内延期冠脉造影相比，临床预后未见明显差异。
专家解读：
在发表的TOMAHAWK研究中，Desch和其同事向我们展示了其研究结果：对于复苏后的心脏骤停患者，相比延迟或择期冠脉造影相比，立即转运患者在导管室完善冠脉造影检查可能并无挽救更多生命（30天死亡率，即刻组54% vs. 延迟组46%，P>0.05）或者改善患者神经系统预后。因为这部分患者心电图没有表现出ST段抬高型心肌梗死，因而尝试立即行冠脉造影检查可能并不能作为首选的方式。
尽管TOMAHAWK得出中性结果，但是也有一定临床意义。长期以来作为急诊科医师或者心内科医师在面对一个非ST段抬高的骤停患者，到底要不要立即上台完善造影检查，这也是带给我们困惑的，而TOMAHAWK研究给出了这样一个答案，就是在面对这样的情况，你可以多花时间在疾病诊断方面，等待实验室检查结果，从容询问病史，请专科会诊，这一方面避免了非必要的即刻心脏导管检查，起到节省资源的效果，另一方面急诊科和心内科医师相互沟通协作可以给患者提供安全保障，同时在目前抗击疫情角度出发也有一定的安全提示。另外在安全终点方面如出血、卒中、肾功能衰竭方面，即刻造影组及延迟组无显著差异，提示早期冠脉造影也没有带来多大害处。
另一方面TOMAHAWK带给我们的启示是，需要警惕复苏后神经系统损伤。尽管没有统计学差异，但是即刻组的总死亡率和神经系统损伤较延迟组高一些（64.3 vs. 55.6%, RR 1.16）; 另外与之前发表的COACT相一致，仅有一部分患者有典型的冠脉侵蚀性斑块（在TOMAHAWK研究中占40%），这部分患者经过治疗后预期会有临床获益，但是因为神经系统损害症状，可能就会抵消患者冠脉治疗的临床获益。正如Valentin Fuster教授所讲：心内科医师要学会开始把大脑和心脏作为整体思考，单独关注心脏将是错误的。
总之，TOMAHAWK研究给我们回答了对于非ST抬高OCHA患者行急诊冠脉造影时机把握问题，但是也有一定的问题如随访时间截止30天，仅通过电话随访报道终点事件可能存在偏差等、另外在纳入造影人群中，心肌损伤程度、是否有心源性休克、有无新发的STEMI、缺血导致心肌电活动紊乱等等作者也没有给出详尽回答；知道这些答案可能对于OCHA患者治疗策略选择更有帮助。
专家简介
陈游洲
北京积水潭医院
心血管内科学博士，目前为北京积水潭医院心内科主治医师，长期从事心血管内科临床及基础研究工作。临床中从事心脏危重症及冠心病冠脉介入治疗，包括FFR、IVUS指导下冠脉介入策略的诊疗；基础研究中从事动脉粥样硬化、血脂调控及肥厚型心肌病发病机制的探讨。目前主持国家自然科学基金一项，北京市优秀人才培养基金一项，发表SCI论文5篇。
刘巍
北京积水潭医院
北京积水潭医院心内科主任，主任医师、副教授、硕士研究生导师、医学博士。
于首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心,美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训。
擅长冠心病介入治疗和结构性心脏病介入治疗。特别在主动脉疾病的诊断及介入治疗方面具有丰富的临床经验，帮扶国内十余家医院实施介入工作。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病。
目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员等，北京生理学会理事。
