研究背景：

永久性心房颤动合并心力衰竭患者通常采用药物控制心室率。有关β受体阻滞剂有效性的荟萃分析表明，房颤合并心衰时应用β受体阻滞剂控制心室率不降低全因死亡率。有充分证据表明房室结消融加右心室起搏在改善房颤患者快速心室率产生的症状和运动耐量方面有效，然而在心力衰竭进展、住院和死亡率方面未明确获益。双心室起搏可抵消非生理性的右心室起搏的不良影响。APAF-HF研究发现，对于因严重症状性永久性房颤而接受“消融和起搏”治疗的患者，CRT在减少心衰恶化及心衰住院方面优于右心室心尖部起搏，但在总死亡率上无显著差异。

APAF-CRT研究的第一阶段研究结果显示消融+CRT相比于药物室率控制显著减少心衰住院风险、改善心衰症状，研究第二阶段旨在探讨消融+CRT相比于药物室率控制是否显著降低全因死亡风险。

研究方法：

APAF-CRT试验是一项国际多中心、前瞻性、平行、开放标签、盲法、两阶段的随机对照研究。研究入选具有严重症状的永久性房颤患者（大于6个月），不适合行房颤消融或房颤消融失败；窄QRS波（≦110ms）；此前1年内至少一次因心衰住院的患者。从2014年10月到2020年12月，来自欧洲11个中心的133人随机分至房室结消融联合CRT组（n=63)和药物治疗组(n=70)。在第1、2、3、4年进行随访。研究的主要终点为全因死亡，次要终点为全因死亡或心衰住院的复合终点。

研究结果：

1. 基线特征：经过优化期后，消融+CRT组的平均心率70次/分，药物组为82次/分，药物组高于消融+CRT组，P=0.03。接受地高辛治疗的患者比例在初入选时两组无差异，经过优化期后药物组高于消融+CRT组，P=0.002。

2. 主要终点：消融+CRT组的全因死亡风险显著低于药物治疗组，[7(11%) vs. 20 (29%);HR 0.26，95%可信区间0.10-0.65；P=0.004]。消融+CRT组及药物组的2年估计死亡率分别为5%和21%，4年分别为14%和41%。

3. 次要终点：消融+CRT组全因死亡或心衰住院的复合终点事件显著低于药物治疗组，[18 (29%) vs. 36 (51%); HR 0.40, 95% CI 0.22–0.73; P= 0.002] 。

4.亚组分析：亚组分析显示全因死亡的获益在EF≤35%和EF＞35%两组间保持一致。对年龄、性别、BMI、心率、特异性症状评分、冠状动脉疾病、 NYHA心功能分级各个变量分析，未发现明显相互作用。无论基线心率是否大于102次/分，消融+CRT组的4年生存率均高于药物治疗组。而药物治疗的两个亚组间生存率无差异。

研究结论：

1. 消融+CRT相较于药物控制室率降低窄QRS波永久性房颤合并心力衰竭患者的死亡风险；

2. 获益在EF≤35%和EF＞35%两组间保持一致；

3. 获益来源于房室结消融联合双心室起搏治疗严格控制室率并规整心律，抵消了右室起搏的不良反应；

4. APAF+CRT研究结果支持消融+起搏方式做为永久性房颤伴窄QRS波合并心衰患者的一线治疗。