【关键词】胸痛中心、急性ST段抬高型心肌梗死、入门-球囊扩张时间

　　经过一年的筹备、建设，2014年9月10日，中国地级市按美国最新的V5标准建设的首家胸痛中心—泰州市人民医院胸痛中心正式成立并投入运营。泰州市人民医院胸痛中心依托扁鹊飞救数字化信息平台，进行以急性冠脉综合症为主的急性胸痛疾病诊疗流程改造，经过组织架构建立、科室协同关系建立、院前急救系统整合、网点医院联合、设备安装、人员培训等工作。经过6个月的运行，泰州市人民医院胸痛中心为地级市胸痛中心的建设探索出一条行之有效的道路。2015年4月10日在广州召开的全国胸痛中心全体执委会会议上，泰州市人民医院胸痛中心作为全国第四批申请胸痛中心认证单位，接受了参会工作委员无记名投票表决，并以高分顺利通过了中国胸痛中心认证。认证委员会对泰州市人民医院进行的地级市胸痛中心建设过程的探索给予了充分肯定，认为该胸痛中心具备优势包括：1、院长亲自主抓相关工作，各部门配合默契；2、远程传输系统及数据库系统建设完备；3、全员培训工作扎实；4、各项关键指标趋势有明显改进；5、急诊 PCI 量增长迅速。6、宣传方式巧妙；7、各项制度和流程制定规范，执行意识强；8、与慈善医院有力合作。具备如下劣势：1、时钟统一系统存在误差；2、数据库精确程度需加强；3、南北两院分治存在浪费医疗资源以及延误救治的可能；4、救护车设备需要增加；5、医疗文件还需进一步规范。

　　泰州市人民医院胸痛中心成立至今，通过胸痛中心网络转诊胸痛患者共接诊胸痛患者总数434人次。所接诊胸痛病例以急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）居多，其次是UA，亦存在相当一部分为非心源性胸痛病例（见图1）

图1 胸痛患者病例统计图

        上述STEMI患者中，进行急诊PCI治疗95例；急诊仅造影13例；当地医院溶栓，转诊后急诊补救性PCI治疗8例；共计116例。（见图2）

图2 STEMI患者救治情况分析图

        以入门-球囊扩张（D2B）时间作为质量控制点统计，上述急诊手术平均时间均能达到国际要求（90分钟内）。其中，最佳月平均D2B时间仅为47.2分钟。（见图3）

图3 D2B月平均时间趋势图

 

        地级市在城市规模、人口数量、具备急诊PCI手术能力的医疗机构等多个方面与直辖市、省会城市存在差异。因此，地级市胸痛中心必将采用与上述城市不同的建设方式。依据泰州市人民医院胸痛中心建设经验，地级市胸痛中心建设时，在政府支持、中心医院建设、院前急救系统整合、网络医院选择、设备投放及管理、医疗保险政策等方面具有一定的优势。

        2.1 政府支持的优势 政府部门将资源投入到区域联合医疗行为中，可最大限度节约投入，同时提升地区医疗机构对相关疾病救治整体水平。作为地级市中心的医疗机构，在建设胸痛中心时，更易以唯一身份取得当地政府社会发展项目专项支持。在泰州市人民医院胸痛中心建设过程初期，即取得《泰州市胸痛急救体系建设和科技惠民》科技立项及资金支持，是胸痛中心建设的重要基础。

        2.2 核心医院建设的优势 多数地级市具备的在当地技术能力领先的医疗机构，通常能辐射全市人口，在当地市民中具备良好口碑，具备相应技术能力。因此，地级市在进行胸痛中心核心医院选择时，一般仅1-2家医疗机构具备资格，存在多个心脏中心竞争的可能性较小。胸痛急救网络建设确立核心难度较低。

        2.3 院前急救系统整合的优势 地级市院前急救系统通常以两种模式运行：1、独立于其他医疗机构外，由医疗主管部门监督运行；2、挂靠地区中心医院运行。在胸痛中心建设过程中，院前急救系统的充分整合应作为重中之重，是影响患者规范转运、救治，以及影响D2B时间重要因素。地级市由于具备急诊PCI手术能力的医疗机构数量少，因此在与院前急救系统整合过程中，较易达成患者救治、转运流程的共识。如医疗机构与院前急救系统挂靠，则更加易于取得其支持。整合完成后，院前急救系统在进行胸痛患者转运时，选择目标医疗机构更加明确，指征把握更加清晰，有助于胸痛患者的规范化救治。泰州市人民医院胸痛中心在规划阶段即与市院前急救系统达成协议，将市院前急救总站与胸痛中心有效整合。泰州市院前急救总站坐落泰州市人民医院内，距离胸痛中心仅20米，医院副院长担任市院前急救系统法人代表，在行政、技术层面为全市范围内胸痛患者的转运提供了双重保障。

        2.4 网络医院选择的优势 地级市多具备完善的以地区中心医院为核心的转诊网络。胸痛中心建设时，依托已形成的转诊网络按照地域分布进行选择网络医院，较易取得网络医院支持。地级市网络医院多不具备急诊PCI手术能力，胸痛中心流程与双向转诊制度的建立，亦在保证胸痛患者救治规范率基础上，保障上下级医院间利益。

        2.5 设备投放及管理的优势 地区核心医院的确立，使得胸痛中心建设时，可采用以中心统一购置监护、传输设备，提供网络医院使用的方式。有助与资金管理及提高网络医院依从性。

        2.6 医疗保险政策的优势 地级市胸痛中心核心医院与网络医院对胸痛患者救治方式的差异，使得在不同医疗机构间采用不同的医疗保险政策成为可能。由于其他医院常常不具备急诊PCI手术能力，因此医疗保险政策能够向核心医疗机构进行倾斜，在保证患者救治质量的基础上，实现了医保资金的有效运用，减少患方经济负担。

        2.7 城市基础建设的优势 地级市大多较小，出现由于交通原因导致的患者救治延误机会较少。

 

        同时应注意到，地级市中心医疗机构仍在人员配置、技术能力、医疗设备资源等方面与直辖市、省会城市医疗机构存在差异。在患者来源等方面也存在差异。以上因素为地级市建立胸痛中心的劣势。

        3.1 人员配置的劣势 地级市医疗机构人员储备大多较少，在进行胸痛中心建设时，需要有专人参与，核心医师需要备班。由于心内科医师培养周期长，尤其是具备熟练介入手术能力的核心医师难以短期培养完成，人员短缺是地级市胸痛中心建设的最主要制约因素。

        3.2 技术能力的劣势 由于先天因素制约，地级市中心医疗机构技术仍无法达到或超过直辖市、省会城市的医疗机构水平。部分地区对于复杂病变或高难度病变患者的处置，未能达到国内领先水平。

        3.3 医疗设备资源的劣势 地级市医疗设备资源与直辖市、省会城市的医疗机构存在较大差异。以泰州市为例，具备急诊PCI手术能力的中心，具备三间导管室，与具备十间以上导管室的直辖市、省会城市中心相比，无法单独设置急诊专用导管室。手术占台现象时有发生，一定程度上影响了急性胸痛患者的救治。

        3.4患者来源的劣势 胸痛中心建立后，辐射范围应为转运时间窗内所有患者。直辖市、省会城市胸痛中心辐射范围中，多具备统一医疗保险政策。但地级市存在各区、市、县转诊政策的差异，一定程度上，影响了患者救治速度。

 

        泰州市人民医院胸痛中心正式成立并投入运营以来，从患者收治数量、急诊手术比例、D2B时间等各质量指标来看，均显著提高了急性胸痛患者救治质量。地级市胸痛中心建设具备优势也有其劣势。发挥地级市优势，通过增加人员、提高技术水平、增加医疗设备投入、打破区市间转诊壁垒等方法改善劣势，可使得胸痛中心运行更加理想。