经典病例周周谈丨AS合并瓦氏窦瘤TAVR手术

周周寄语:

文献报道瓦氏窦瘤(aneurysms in the sinus of Valsalva ,SVA)的发生率大概是0.09%,在30%-50%的病例中,未破裂的瓦氏窦瘤与显著的主动脉瓣返流相关。然而,SVA与AS的相关性尚不清楚,TAVR治疗AS合并SVA目前只有零星的病例报道。我们在CT筛查中发现AS合并SVA的发生率大概是0.05%。由于AS患者合并严重瓣膜钙化,CT敏感性高于心脏彩超,不少患者超声没有发现或者二叶瓣备超声认为是三叶瓣。食道超声在识别上会优于经胸彩超。本例患者在CT下发现是SVA,通过术前食道超声检查,考虑SVA成因是瓣周脓肿,脓肿吸收后遗留SVA。再次追问患者病史,患者半年前有发热病史,经过正规抗感染治疗后好转。

策略选择上,基本按瓣环流出道平面常规选择瓣膜,预扩上基本都是小球囊预扩,因为担心窦瘤破裂风险,故外科及体外循环备台。根据我院心外科医生经验,窦瘤术中破裂风险不算大,因为长期高压血流冲刷,窦瘤还是比较韧的,第二,哪怕术中破裂,根据解剖破入右心可能性大,中转开胸也来得及。故本例患者选择18小球囊预扩,然后植入26瓣膜,术中术后均比较平稳。因为考虑病因可能是瓣周脓肿,故术后静脉抗生素治疗一周后换口服抗生素治疗一个月。术后一个月随访效果理想,患者症状明显缓解,无发热。
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术前评估

患者男,79岁,现病史(患者于3月前开始无明显诱因反复出现胸闷气促,呈端坐呼吸,伴有大汗,无发热、咳嗽、咳痰,无胸痛,无头晕头痛。平日活动明显受限,平路走200米,爬2曾便会出现胸闷气促和呼吸困难,持续约数分钟,休息后自行好转。2021年7月3日于外院住院治疗,期间心电图示:心房颤动。冠脉 CT 提示:1.主动脉瓣明显钙化,左心室增大,升主动脉增宽:2.冠脉硬化:3.双肺气肿并多发肺大泡:4右肺尖纤维灶;5.胆囊结石:6.右肾多发结石并中度积液;7.脾脏及及左肾小钙化灶;8.双肾多发小囊肿;9.前列腺结石/钙化.给予抗感染抗心衰治疗后,患者自觉好转。2021年10月4日患者大便后再次出现明显胸闷气促,端坐呼吸,不能平卧,无胸痛,无头晕头痛。就诊于外院急诊,诊断为“急性左心衰;非风湿性主动脉瓣狭窄(重度);肺部感染;冠状动脉粥样硬化性心脏病”,心脏彩超提示:左房增大,室间隔增厚,主动脉瓣轻度狭窄并中度反流,二尖锯轻度反流(2.1cm2),三尖锯轻度反流(1.9cm2),肺动脉高压(轻度),心包少里积液; LEWF :61%。给予抗心衰抗感染治疗后自觉好转。今为求进一步治疗遂来我院,门诊拟“主动脉瓣狭窄”收治入院。自患病以来,患者精神一般,睡眠饮食一般,大小便无明显异常,近期体重无明显改变)。拟行TAVR手术。

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根部解剖

患者为TYPE0二叶瓣,重度钙化,术前可见瓣周突出物,怀疑囊肿,瓣环23.8,LVOT25.5,鱼嘴开口22.8,预计瓣口开口22.3,STJ33.9,窦部空间大,左右冠高度分别为19.9和21.5,预计18号球囊预扩。

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入路:

手术过程:
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主动脉根部造影

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Numed18预扩

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VenusA26定位

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瓣膜完全释放

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最后一枪造影

术后

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跨瓣压差消失,无瓣周漏,手术效果良好,术后一周顺利出院。

专家介绍

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罗建方

广东省人民医院

医学博士、主任医师、博士生导师。现任广东省人民医院心内科副主任,广东省人民医院南海医院院长、广东省人民医院血管病诊疗中心主任、广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。

学术任职:美国心脏病学院Fellow (FACC)、欧洲心脏病协会Fellow (FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)、首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地(冠心病介入治疗)导师。

中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长、中国研究型医院学会心血管影像专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员、中国医药教育协会血管医学分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员、广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员、广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。

血管疾病多学科协作论坛(VMDT)执行主席、冠心病与周围血管介入沙龙(CPIS)执行主席、亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席、亚洲心脏病学会年会秘书长等。

技术特长:擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术(TEVAR),2016年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术(TAVR),2019年2月成功实施全球首例经股动脉途径TAVR联合TEVAR一站式手术,团队整体TAVR手术量已超过500台,已经帮助全国100家中心开展TAVR手术。

科研成果:获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部,发明专利4项,发表学术论文100余篇。先后承担省市级课题数项,培养硕博士20余人,目前在研经费超过500万元。

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李捷

广东省人民医院

医学博士,副主任医师,硕士导师。

学术任职:中国医师协会心血管病分会结构组委员;广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员;广东省医师协会心血管介入医师分会委员;广东省医师协会高血压分会青年委员;广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员;中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员;中国结构周秘书长;血管疾病多学科协作论坛(VMDT)秘书。

技术特长:擅长经导管主动脉瓣置换术,手术量超600台,帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。


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