PCRCCV 2021｜“全天候”赋能中国术者！再论电动可回收TAVI技巧，微创心通线下专题会圆满落幕

严道医声网 2022-01-17 10:34

近年来，随着中国TAVR领域发展日新月异，不同设计的介入瓣膜纷纷问世，极大程度上促进了TAVR技术的快速发展。自2021年8月31日上市以来，VitaFlow Liberty™凭借自身卓越的操控体验和临床效果在上市后获得了国内专家的一致认可与好评。1月8日，2021成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议期间，来自全国各地心血管领域的专家教授齐聚一堂，围绕VitaFlow Liberty™电动可回收瓣膜在不同类型瓣膜病变介入治疗中的应用进行了课题报告及病例分享。

本次会议诚邀玉林市第一人民医院李平教授、空军军医大学唐都医院李妍教授、四川大学华西医院陈茂教授、广东省人民医院罗建方教授、江西省人民医院洪浪教授出任主席嘉宾（根据姓名笔画排序）；邀请四川大学华西医院冯沅教授、广东省人民医院李捷教授担任主持嘉宾（根据姓名笔画排序）；同时邀请南京市第一医院张俊杰教授、江西省人民医院李林锋教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院杜润教授、空军军医大学唐都医院马文帅教授、福建医科大学附属协和医院邱罕凡教授、玉林市第一人民医院梁祥文教授、新疆医科大学附属第一医院王宝珠教授（根据分享顺序排序）作为分享嘉宾，一同交流VitaFlow Liberty™电动可回收瓣膜的临床应用体会。

实时讨论互动，交流学术见解

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张俊杰：探索TAVI在治疗主动脉瓣关闭不全患者的运用

南京市第一医院张俊杰教授围绕主动脉关闭不全的介入治疗进行讲解。张教授首先从病因学角度出发，对比了主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄的发生发展机制、病变特点及介入治疗策略的异同，重点分析了心力衰竭对慢性主闭患者生存率的影响。张俊杰教授谈到，心功能正常的慢性主闭患者，10年生存率可达87%和75%；而一旦出现心力衰竭，心功能降至II级，则10年生存率显著下降至59%；如果心功能进一步恶化，达到NYHA III-IV级，则3年生存率仅有28%，换言之，接近70%的患者会在3年内死亡。由此可见，心功能状态对于慢性主闭患者的生存预后具有重大影响。

然而，目前AHA、ESC等各国指南对心衰（NYHA II-IV级）合并主闭患者的治疗，无论超声结果如何，Ia类推荐均是外科手术换瓣。如果患者无心衰表现，超声结果提示EF<50%或lves>50mm、LVED>65mm，首选治疗也是外科手术换瓣。但是，目前临床实际，多数符合指南适应症的患者，常因合并疾病多、不能耐受等原因无法进行外科手术。因此，对于该部分患者的TAVI治疗，国内外均进行了相应探索。

2019年美国STS/ACC TVT注册研究结果显示，对230例重度主闭患者采用1代瓣膜CoreValve（81例）和二代瓣膜Evolut R（149例）进行TAVI治疗，术后全因死亡率(院内19% vs9%，术后30天19% vs 10%)和瓣膜移位率（10% vs 3%），二代瓣膜均低于一代瓣膜。随后，张教授分享了三例南京市第一医院采用VitaFlow^®系列瓣膜完成的重度主闭合并心衰的高危TAVI手术，均取得了良好效果。

此后，张俊杰教授分享了南京中心近1年半完成的38例重度AR合并心衰的外科高危患者TAVI治疗数据，基线数据显示平均年龄71岁，平均EF51%，其中超过30%的患者EF<50%,平均STS5.12%，其中40%的患者STS超过4%，26%的患者合并横位心。手术数据统计显示，15%的患者进行了TAVI+PCI，早期31例植入的都是VitaFlow^®一代瓣膜，最近7例植入了VitaFlow Liberty™瓣膜，30mm型号瓣膜植入比例60%，瓣中瓣比例仅10%（4例），且4例VIV手术均是早期1代瓣膜期间发生。术中瓣膜植入成功率86%，起搏器植入比例18%，无瓣周漏及死亡事件发生。术后6个月随访，死亡患者1例（2.63%），新增加起搏器植入患者1例，总比例21.06%，HALT 10%。令人振奋的是，术后6个月超声随访及6分钟步行实验，结果均显示患者心功能状态均较术前得到了显著提高。

SEASON AR 的研究介绍

讲座最后，张俊杰教授简要介绍了陈绍良教授牵头开展的SEASON-AR研究，这是全球首个针对心衰合并重度主闭的外科高危患者进行TAVI，1：1入组到单纯药物治疗或药物+TAVI治疗组，计划入组210例，主要终点是术后1年全因死亡、致残性卒中及心衰再入院率。张俊杰教授总结谈到，对于解剖结构适合的重度AR患者，采用目前的VitaFlow Liberty™瓣膜可以安全有效进行TAVI手术，SEASON-AR研究将进一步验证其有效性和安全性。

在讨论环节中，就李捷教授提出的TAVI术中经食管超声心动如何判断瓣膜的深度指导定位，张俊杰教授谈到，对于主动脉瓣反流的患者，食道超声可以在三个切面综合分析精准判断瓣膜的位置；对于主动脉瓣狭窄的病例，则需要经食管超声联合X线造影综合判断。

李林锋：面对EF值极低高风险患者，TAVI治疗如何避免循环崩溃

江西省人民医院李林锋教授代表洪浪教授团队，分享了一例EF值极低的TAVI手术。患者为69岁男性，术前超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄合并微量反流，二叶瓣（Type 1型）合并重度钙化，主动脉瓣前向血流Vmax 4.1m/s，PG 65mmHg，主动脉瓣口面积0.3cm2，EF 19%，术前CT分析提示LCA 11mm，RCA 9.2mm，右冠风险稍高，横位心。

综合术前检查结果，手术团队制定手术策略时重点探讨了以下几个问题：

1.患者EF极低，外科风险高，TAVR术后远期心功能恢复情况未知。

2.由于患者重度主狭，术中首先采用小球囊适当扩张瓣膜口，如果能提高患者EF，将对后续TAVI治疗创造有利条件。

3.麻醉方式的选择，是“ECMO+全麻”还是静脉镇静“极简式”。

4.瓣膜型号的选择是21mm还是24mm。

最终，手术团队决定采用静脉镇静的“极简式”麻醉方案，在经胸超声联合DAS指导瓣膜植入。首先采用了12mm外周球囊预扩主动脉瓣口，经胸超声评估，扩张后EF由19%上升至25%，血氧饱和度由93%上升至99%；但初次扩张后患者即刻出现阿斯综合征，经心肺复苏后生命体征回复平稳；随后再次使用18mm球囊预扩，EF进一步上升至30%。在此心功能条件下，决定实施TAVI手术。由于患者入路仅5.4mm，选择植入VitaFlow^®一代24mm瓣膜。

瓣膜植入后，旋转DSA观察体位发现瓣膜膨胀不佳，呈椭圆形；通过左侧股动脉跨瓣送入加硬导丝至左室，沿导丝分别送入20mm和22mm球囊后扩。术后即刻复查经胸超声EF 30%，无瓣周漏。术后五天复查心脏彩超EF39%，Vmax2.4m/s、PG 23mmHg，人工瓣膜功能良好。

在讨论环节李妍教授谈到，“对于极重度狭窄且EF值极低患者，用极简式可逆性更好，因此可能降低患者风险，另外可以注意ECMO的使用。”

洪浪教授点评到，“病例转归流程拿捏很挑战，这位男性患者心室壁比较厚，在患者苏醒情况下可以更快做出治疗，缩短手术时间，降低患者风险。有些病人大量反流，伴有胸腔积液，特别是女性，存在低体重、营养不好的情况时要格外注意。”

结合该病例，李平教授就术中采取小球囊反复扩张策略提出请教；洪浪教授指出对于EF极低主动脉瓣重度狭窄患者，通过小球囊扩张可以有效改善血流动力学状态，即使扩张后即刻出现反流，通常也不会影响患者的血流动力学状态；若瓣膜反流严重，可以即刻植入人工瓣膜解决问题。

杜润：超大瓣环二叶瓣TAVI的瓣膜选择和释放技巧

上海交通大学附属瑞金医院杜润教授分享了一例超大瓣环二叶瓣TAVI病例。患者为76岁男性，NYHA III级，STS评分8.2%。术前CT分析显示，功能性二叶瓣，左右冠瓣融合合并钙化。

综合患者病史及CT检测结果，在手术策略制定过程中，选择瓣膜尺寸时，因为该患者二叶瓣畸形合并严重钙化，左冠瓣及右冠瓣有非常严重的钙化脊，可能导致瓣膜扩张不充分及瓣膜释放时下滑的风险，最终选择Downsize策略植入VitaFlow^®27mm瓣膜并在稍高位置释放。

术中采取全麻经右侧股动脉入路，23mm球囊预扩张，瓣膜计划植入深度为瓣下0-1mm，当瓣膜释放至75%时，停止释放观察瓣膜移位情况，发现瓣膜出现轻度位移。回收后重新定位释放，释放至75%，再次观察，瓣膜位置稳定，完全释放。瓣膜释放后造影发现瓣膜扩张不充分，反流明显，采用23mm球囊后扩张。最终造影轻度瓣周漏，无冠窦处植入深度接近零度，冠脉血流灌注正常。

术后即刻复查TEE，轻度瓣周漏，收缩期最大流速1.4m/s，平均PG4mmHg，二尖瓣开放未受限。术后10天和术后30天复查心超，轻度瓣周漏，收缩期最大流速分别为1.9m/s和2.1m/s，PG为7mmHg和9mmHg，LVEF为55%和63%。

马文帅：TYPE0型重度钙化二叶瓣合并心衰TAVI一例

空军军医大学唐都医院马文帅教授带来一例TYPE0型重度钙化二叶瓣合并心衰患者的TAVI治疗。患者为70岁男性，6年前急性心肌梗死行PCI术，近1月胸闷气短加重，NYHA IV级，当地医院彩超提示主动脉瓣重度狭窄；术前CT分析，TYPE0型二叶瓣，钙化分布瓣叶、瓣叶交界，延伸至流出道9mm，存在瓣周漏风险，升主动脉扩张合并反折角，大弯侧瓣叶钙化较重，计划使用圈套器辅助过弓及跨瓣。术中使用24mm球囊预扩张，抓捕器辅助输送系统过弓及跨瓣。0位释放，释放至2/3时，瓣膜位置下移，回收之后稍高位置再次释放。瓣膜释放后造影腰征明显，存在瓣周漏，24mm、26mm球囊后扩张。术后心脏彩超检查明确瓣膜位置形态良好，最大流速2.5m/s，压差25mmHg。EF 38%，轻度瓣周漏。

对于该病例，李妍教授谈到该患者本身不是横位心，但是弓的角度极大增加了跨瓣难度，变成了超级横位心，最后借助圈套器辅助才完成了过弓及跨瓣操作。张俊杰教授对此表示认同，认为该病例的TAVI操作在技术上具有非常大的挑战性。

梁祥文：横心横祸，惊心动魄，VitaFlow Liberty^TM一例

玉林市第一人民医院心内科梁祥文教授分享了一例VitaFlow Liberty^™病例，重点分享了如何处理血管并发症。患者为62岁女性，NYHA III级，术前超声显示主动脉瓣重度狭窄合并中重度关闭不全，EF 67%。术前CT评估，横位心（71.2度），重度主动脉瓣关闭不全，但钙化程度较低，锚定点相对不足；计划不预扩，直接植入VitaFlow^®24mm瓣膜。

术中过弓及跨瓣操作均很顺畅，第一次释放过程中出现瓣膜下移，造影提示存在大量瓣周漏。回收后重新释放，由于没有钙化轻微，没有足够锚定点，瓣膜再次出现下移。第二次回收后上提至瓣上位置释放，释放过程中轻度下滑，仅有轻度瓣周漏，确认位置后释放完毕。术后即刻心脏超声提示轻微瓣周漏，瓣膜受压，采用22mm球囊后扩，最后造影确认轻微反流。在导管回撤过程中，患者突发血压下降、心率上升，自左侧入路行入路血管造影明确髂外动脉造影剂外渗，血管内膜撕裂。由于入路血管导丝无法通过，经对侧血管送入球囊压迫髂主动脉。后经入路血管送入泥鳅导丝穿过病变处，植入带膜支架，再次复查造影血流通畅，无造影剂外渗，患者生命体征平稳。术后超声，瓣膜位置及功能良好。

在点评环节，张俊杰教授认为，该病例对于入路血管并发症的处理提供了非常精彩的演示，同时提醒各位术者需要充分评估并发症风险，并强调在退鞘过程中，需要一边冒烟一边退鞘，有助于及时发现和处理并发症。

邱罕凡：一例主动脉瘤术后伴极重度横位心Tyep1病例

福建医科大学附属协和医院心脏大血管外科邱罕凡教授分享了一例主动脉瘤术后伴极重度横位心的TAVI治疗病例。患者为69岁男性，综合检查资料，为Type1型二叶瓣，L-R融合极重度钙化（钙化积分 1380）、横位心（74.5度），主要在瓣叶边缘及融合脊和无冠窦底，钙化位置预估对人工瓣膜形态影响较大，存在根部损伤、瓣膜移位及瓣周漏风险，术前CT同时发现人工血管存在一处明显折痕，术中需注意避开折痕影响。考虑进行Downsize高位释放，计划植入VitaFlow^®27mm瓣膜。

人工血管升主动脉处可见明显折痕

术中造影发现瓣叶钙化严重，开闭严重受损，导丝跨瓣困难。24mm球囊预扩，钙化斑块被完全推开，有明显腰征。瓣膜顺利过弓、跨瓣后，造影确认瓣膜定位深度，位于瓣下2mm，后续进行深度调整，提拉输送系统调整定位至于瓣环齐平，轻顶输送系统，释放1/3，位置尚可。继续释放至2/3时造影观察，瓣膜已锚定，位置尚可。TEE判断，完全释放后造影，瓣周少量瓣周漏，瓣膜受钙化挤压严重，形态欠佳，使用24mm球囊后扩，瓣膜形态改善良好，最终造影明确左右融合处轻中度瓣周漏，瓣膜锚定位置理想。对比前后DSA图像考虑，瓣膜释放后形态不佳考虑与人工血管折痕压迫相关，球囊扩张后将折痕推开，瓣膜形态明显改善。术后超声检查发现主动脉瓣位置功能良好LVED56.2mm，LVEF 59%，平均PG 7mmHg。

围绕该病例的术中处理，邱罕凡教授特别谈到，因为人工血管折痕的存在，在撤除输送器时，首先松开导丝，输送器后退出瓣膜口，随后在经过折痕部位时，向前顶导丝将输送器推至血管大弯侧，从而避开折痕的影响。张俊杰教授提问到人工血管折痕是否会对人工瓣膜的开放和寿命有影响，邱罕凡教授认为由于人工血管缝合位置相对较高，近端吻合口应该在瓣环上方，和人工瓣膜之间有一定的距离，所以对瓣膜的开放和寿命影响不大。

王宝珠：高龄高危急诊TAVR一例

新疆医科大学第一附属医院王宝珠教授分享了一例高龄高危急诊TAVI病例。患者为88岁男性，诊断为主动脉瓣重度狭窄合并中度关闭不全，NYHA IV级，心房颤动合并肺动脉高压、肺气肿、肾功能不全、胸腔积液、低蛋白血症。

术前超声提示主动脉瓣重度狭窄，在手术策略讨论过程中，病人突发出现急性左心衰，血压降低、心率上升，立刻给予紧急气管插管，全麻下经右侧股动脉入路行TAVI治疗。采用22mm球囊预扩后，人工瓣膜过弓跨瓣顺利，0位释放，无位移，术后造影确认在位良好，无瓣周漏。术后即刻超声提示人工瓣形态及活动尚可，有效瓣口面积1.6mm，最大PG18mmHg，最大血流速度2.2m/s，LVEF 44%。

术后第二天患者开始出现血小板计数连续下降，术前为96×109/L，术后第五天降至最低17×109/L，考虑可能和肝素诱导相关，停用肝素及抗血小板药物，继续动态观察，1周后恢复至67×109/L。术后1月随访，复查超声：人工瓣有效瓣口面积1.33mm，平均PG10mmHg，LVEF 63%。血小板计数升至97×109/L。

对于该患者出现的血小板计数下降，张俊杰教授谈到，该患者是典型肝素诱导的血小板减少，因为患者术后没有瓣周漏，所以不考虑瓣周漏导致的血小板损伤。该患者诊断为1型肝素诱导的血小板减少，不伴有血栓形成，不需要特殊干预，停用抗血小板药物和抗凝药物，便可自行恢复。

本次专题会议，在各位参会专家的精彩分享下，展示了VitaFlow^®瓣膜在单纯主动脉瓣反流、极重度横位心、Type0型和Type1型二叶瓣畸形、严重心衰合并主动脉瓣狭窄等介入治疗的应用；VitaFlow^®瓣膜凭借其优秀的产品设计，成为国内心脏瓣膜领域举足轻重的参与者，尤其是具有可回收功能的VitaFlow Liberty^™经导管主动脉瓣植入系统在临床应用中表现优异；相信未来也能够继续造福更多患者。

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