左侧股浅动脉支架内重度狭窄，支架出口闭塞，股深动脉侧支供应股浅动脉远段。

此患者为73岁老年男性，合并糖尿病，平时血糖控制不佳。股浅动脉支架植入术后，反复出现支架内再闭塞。此次左侧股浅动脉严重狭窄，支架内全程狭窄，远端支架出口闭塞，借侧支循环显影。

1、入路选择：患者靶病变部位位于左侧股浅动脉，故而选择右侧股动脉入路，翻山进入左侧病变进行治疗。

2、开通策略：首先尝试使用具有较强穿透力导丝正向开通，若支架远端闭塞严重无法建立正向入路，则考虑经股深动脉侧支逆行进行开通，避免内膜下重进真腔。

3、血管准备：由于该病人支架内反复出现狭窄，考虑利用准分子激光消融，实现腔内减容，以及斑块重塑。

4、管腔治疗：根据造影情况，采用球囊扩张。

行左下肢动脉介入治疗，经右股动脉穿刺，置入血管导入鞘，“翻山”右髂动脉送至左侧股动脉。

在微导管增撑下，逐渐升级（XTR，Gaia III，Conquest Pro）穿透力更强的CTO导丝，但由于支架远端纤维帽较硬，未能穿破斑块进入远段真腔，反而进入内膜下。

经尝试后，正向导丝进入内膜下。

使用微导管和导丝配合，尝试由股深动脉逆向开通。经尝试，逆向导丝（UB3）通过闭塞段，由于正向通道较小，未能与正向导丝进入同一微通道实现交汇。逆向微导管通过闭塞处困难。

撤出正向微导管及逆向导丝，沿正向导丝置入直径为2.0 mm的准分子激光Turbo Elite导管扩大管腔以建立轨道，以能量40，频率40进行第一次激光消融；再以能量60，频率60进行第二次激光消蚀，消蚀4分28秒，发射脉冲12717次。

第一次激光消蚀（能量40，频率40）

第一次激光后造影

第二次激光后消蚀（能量60，频率60）

经激光消蚀后，通过导丝导管配合，逆向导丝轻松通过闭塞段。

逆向导丝到达股浅动脉近段，进入正向套鞘，导丝体外化，建立轨道。

准分子激光消蚀后，进行球囊扩张，球扩后造影显示良好效果。

球囊扩张

术后造影

1、此病患闭塞段远端侧支条件较好，在正向穿刺困难的时候，可以利用股深动脉侧支进行逆向穿刺开通。这样可避免导丝进入内膜下，减少植入额外的支架。

2、传统的Reverse CART技术使用球囊，本例选择准分子激光消蚀带来两个好处：相对于球囊扩张带来斑块不均匀的破坏，激光的消蚀作用，不仅扩大管腔面积让逆向导丝容易重新进入，而且消蚀后的管壁光滑，逆向导丝通过闭塞段非常顺畅；此外，对闭塞出口的纤维帽的消蚀，有利于逆向导丝的穿刺。

3、本例患者由于是支架内再狭窄，闭塞正好位于支架的出口，虽未能建立好轨道，也能够保证消蚀是在血管结构内。对于慢性完全闭塞性病变，可利用腔内影响学了解导丝的位置，以及斑块的性质，从而更安全地使用激光再通技术。

4、准分子激光通过对斑块的消蚀，实现减容的效果，使后续球囊扩张的效果更佳，残留狭窄较少，可作为理想的作为预处理方式。

5、准分子激光有安全性高的优势，尤其是处理支架内再狭窄的病例中，在支架的保护下可采用较高的能量进行消蚀。

6、患者在激光消蚀的过程没有不适感，而以往在严重狭窄的病变球囊高压扩张常常给患者带来难以忍受的疼痛。