作者：韩蕊
北京积水潭医院心内科
作者简介
韩蕊
北京积水潭医院
主治医师，医学硕士，擅长心血管内科常见疾病诊治，心脏超声影像评估等。
病例摘要
患者女性，64岁，汉族。主因“恶心、呕吐伴意识淡漠3小时”入院。3小时前因“中耳炎”口服“头孢克肟”100mg后和出现恶心、呕吐，伴全身潮红。随后患者出现躁动不安，谵妄状态。呼叫“120”送至急诊。患者无法正确对答，意识淡漠，周身红疹。血压 74/50mmHg，HR 66bpm。心电图II、III、AVF导联ST段抬高（见图1）。心肌酶阴性。予止吐、抗过敏、补液、抗休克，并抗栓、调脂等治疗，收入心内科。既往：高血压6年， 2型糖尿病3年。10年前应用“头孢”后曾出现过敏反应（皮疹）。入院后实验室检查：GLU 13.8mmol/l，K 3.1mmol/l，而血常规、血气分析、肝肾功能、甲状腺功能及IgE水平均未见明显异常。监测患者肌钙蛋白水平，hscTNI max 129pg/ml（发病7小时）。入院后立即完善冠脉评估，提示PDA 50%-60%狭窄，余血管均为轻微斑块。超声心动图：心腔结构及室壁运动大致正常。复查心电图相关导联ST段恢复至基线（见图2）。
图1
图2
综合病史，考虑诊断为”Kounis综合征”。治疗上予患者抗血栓、调脂及抗过敏治疗后，患者平稳后出院。
1991年希腊学者 Kounis 等明确提出 “ 过敏性心绞痛概念”, 并对过敏所致心绞痛、 急性心肌梗死 (AMI) 和支架内血栓形成进行了深入的研究和报道。因此，临床上将严重反应诱发的急性冠脉综合征称为“Kounis综合征”。本病多发于多发生于中老年人群（40-70岁，68%），年发病率约0.00875%，病死率约0.0001%[1]。其危险因素包括过敏史，高血压，吸烟史，糖尿病，高脂血症等。
Kounis综合征的发病机制多为过敏体质者接触特异性抗原后发生过敏反应所致。可能与肥大细胞和血小板的活化相关, 其中肥大细胞起主要作用, 其联合炎症细胞 ( T淋巴细胞、 巨噬细胞) 发挥作用。当致敏原进入人体后激活肥大细胞 (尤其是心脏及冠脉组织) 并使其发生脱颗粒, 释放大量炎症介质如组胺、 类胰蛋白酶、 血小板活化因子、花生四烯酸及其衍生物以及各种趋化因子、 生长因子、 细胞因子等，触发“炎症瀑布反应”，并可扩张外周血管, 使冠脉直接收缩或微血管扩张，造成冠脉相对缺血。同时引发冠脉痉挛、 斑块破裂或支架内血栓形成, 从而引起心绞痛、心肌梗死甚至猝死 。
本病的病因多以各种致敏原为主（见表1），其中多以抗生素为首（约27.4%），其次为昆虫叮咬（约23.4%）。
表1[2]
患者可有典型的急性冠脉综合征和过敏性休克的临床表现，甚至可出现心脏骤停。
相关辅助检查可见：1.心电图: 符合急性冠脉综合征 ( ACS) 的心电图改变 和演变, 可伴 QTc 间期延长和心律失常。2.实验室检查: (1) 心肌损伤标记物: 血清心肌酶、 肌 钙蛋白升高; (2) 过敏相关检查: 类胰蛋白酶, 嗜酸性 粒细胞, 组胺, 补体, 免疫球蛋白 (IgE) 等升高。3.冠脉造影: 可显示冠脉血管痉挛、 血栓形成或支架内 血栓形成, 右冠脉较常受累。4.超声心动图: 显示节段性室壁运动异常, 数天或数周可恢复。5.心肌核素扫描：可出现局心肌缺血。6.心脏核磁共振：评估心脏受累的可靠工具。
临床分型：I型：冠脉基本正常，可因冠脉痉挛导致ACS，伴或不伴有心肌酶升高（72.6%）；II型：冠状动脉粥样硬化，因过敏反应导致冠脉痉挛或斑块破裂致使管腔进一步狭窄（22.3%）；III型：冠状动脉支架植入后，因过敏反应导致支架内血栓形成（5.1%）。
诊断建议[3]：KS 的诊断基于病史，临床症状和体征以及实验室、心电图、超声心动图和冠脉评估证据。(1) 具有相关病因和诱因 (患者因素、环境因素、药物因素); (2) 同时出现急性心肌缺血和急性过敏反应的临床表现 ( 要结合冠脉造影) ；(3) 不慎重复接触过敏原后复发有助确诊;(4) 必须除外单纯冠脉病变或其他原因 ( 易栓症、红斑狼疮、红细胞增多症、 高脂蛋白 A 血症、 先天异常纤维蛋白血症等) 引起的 ACS。还应除外过敏性 / 嗜酸性粒细胞性心肌炎。
治疗：针对I 型患者, 在经过抗急性过敏处理后往往有较好的疗效, 而针对 II、 III 型患者抗急性过敏的同时需要抗急性心肌缺血才可使病情缓解。
预后：绝大部分预后良好，极少导致死亡，预后主要取决于类型。I型预后良好，III型最差。
参考文献：
1. 陈来江，楼钶楠等，Kounis综合征临床分析[J]. 现代使用医学，2021，33（9）：1179-1181.
2. M. Abdelghany ，Rogin Subedi, et al. Kounis syndrome: A review article on epidemiology, diagnostic findings, management and complications of allergic acute[J]. International Journal of Cardiology,232 (2017) :1–4.
3. 杨方，刘新宇等，Kounis综合征临床诊治现状[J]，锦州医科大学学报，2019，40（6）：92-95.