冠状动脉CT血管造影具有持续的长期预后价值

刘健、杨霖健、孙宇彤

北京大学人民医院

目前，冠状动脉CT血管造影（CCTA）在临床已得到广泛应用，NICE指南将CCTA列为疑诊冠心病（CAD）患者的一线检查。研究表明，CCTA具有诊断和提示预后的价值，但目前有关CCTA长期预后价值的研究仅随访至5年，尚需探究CCTA在提示全因死亡、主要心血管不良事件（MACE）方面更长期的预后价值。

本研究是一项大型单中心、前瞻性队列研究，旨在证实CCTA在长期随访期间是否会有更大的提示预后的价值。本文于2021年2月发表于European Heart Journal-Cardiovascular Imaging杂志。

本研究连续纳入了2006-2013年间入选渥太华心脏CT注册项目的患者。排除标准包括：心肌梗死（MI）、冠脉血运重建、心脏移植等既往史。研究者采集了患者完整的病历及实验室检查资料。患者行CCTA检查后，采用冠状动脉17节段模型进行计算、分析，分析数据包括：总斑块分数（TPS，即计算存在钙化斑块、非钙化斑块及混合斑块的冠脉节段的数量，最大分数=17），冠脉管腔及直径狭窄百分比（正常，轻度（＜50%），中度（50~69%），重度（≥70%））等。

根据CCTA检查结果，患者被分为：正常、非阻塞性CAD、阻塞性CAD。

其中，非阻塞性CAD的患者根据TPS分为＜5及≥5两组；阻塞性CAD患者则进一步分为：

模型1：

（1）高风险组（左主干狭窄≥50%，或三支血管病变（VD）≥70%，或包括左前降支近端的两支VD≥70%）；

（2）非高风险组；

模型2：

（1）1支血管病变≥50%；

（2）2支血管病变≥50%；

（3）3支血管病变≥50%

本研究的主要研究终点为主要不良事件（MAE），包括：全因死亡、非致死性MI。次要研究终点为主要心血管不良事件（MACE），包括：心原性死亡、非致死性MI。

本研究最终共纳入8667名患者作为研究人群（平均年龄=57.1±11.1岁，52.9%为男性），大多数患者有胸痛（61.3%）或呼吸困难（27.6%）等症状。

表1：患者基线数据（MAE 主要不良事件；MACE 主要心血管不良事件）

MAE的平均随访时间为7.0±2.6年，MACE的平均随访时间为5.3±2.4年。随访期间，共发生了723例MAE，278例MACE。发生MAE及MACE的患者多为阻塞性CAD，并且MACE还与非阻塞性CAD及较低的左室射血分数相关。

表2：患者CCTA检查结果及终点事件随访结果

在CCTA检查时未提示冠状动脉粥样硬化的患者，其MAE和MACE的年发生率都较低(0.45%、0.19%)。此外，MAE和MACE发生率的增加与TPS及CAD的严重程度呈正相关。高风险组CAD患者MAE和MACE的年发生率分别为3.52%、2.58%。

表3：患者CAD的严重程度与不良事件的发生呈正相关

研究者进一步对非阻塞性CAD的患者进行分析，TPS越高的患者其MAE、MACE发生率相对更高。对于非阻塞性CAD中既往未接受过他汀治疗的患者而言，TPS＞5的患者MAE年发生率＞0.75%，MACE年发生率为0.86%，约为TPS＜5的患者MACE年发生率的2倍。

表4：根据TPS及他汀治疗分组的非阻塞性CAD患者的MAE及MACE发生率

通过风险调整后的Cox风险比例回归模型及Kaplan-Meier生存曲线，研究者证实了：相比于单纯的临床指标，加入CCTA对于评估CAD严重程度具有独立且递增的价值。当加入CCTA测量的CAD严重程度这一指标进行模型构建后，相比于单纯采用临床指标，关于MAE及MACE的Harrell’s C指数都显著更高。

图1：临床变量、症状特征及CCTA相关指标对MACE的递增预测价值

相比于单纯应用临床指标，CCTA具有独立且递增的预后价值。CCTA未显示冠状动脉粥样硬化提示预后良好。在非阻塞性CAD的患者中，斑块负荷越大其预后更差；除此之外，TPS≥5的人群可能从他汀治疗中获益。