潘湘斌：从经典病例与LYTEN研究出发，展望瓣中瓣介入治疗发展

严道医声网 2022-06-23 20:24

作者：欧阳文斌，李世国，潘湘斌
单位：中国医学科学院阜外医院

随着人口老龄化进度加快，瓣膜性心脏病的疾病负担正在逐渐加重。由于是解剖形态学的改变，心脏瓣膜病一般情况下药物治疗无法根治，需要采用手术才能彻底治疗。按照材料不同，人工心脏瓣膜可以分为机械瓣和生物瓣两大类。生物瓣因其良好的血流动力学特点和无需终生吃抗凝药的优势，在临床上得到了广泛应用。

但外科生物瓣衰败后，患者面临着二次开胸的困扰，让众多高龄、高危的生物瓣衰败患者，丧失了再次手术的机会。近年来，随着经导管介入治疗的迅速发展，介入瓣中瓣技术逐渐成熟，为更多的患者提供了重获新生的机会。

经典瓣中瓣病例分享：经导管主动脉瓣和二尖瓣瓣中瓣置换

近日，中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授团队，在多科室的通力配合下，凭借扎实的手术功底顺利完成一例经导管主动脉瓣和二尖瓣瓣中瓣置换术。

病例介绍

患者，77岁，女性，身高150cm，体重70Kg。

诊断：二尖瓣生物瓣置换术后，二尖瓣重度狭窄；主动脉瓣生物瓣置换术后，主动脉瓣中重度狭窄；三尖瓣成形术后，三尖瓣中度关闭不全；心房颤动；肺动脉高压；高血压2级（极高危）。

手术过程

1.经右股动脉角度猪尾行主动脉根部造影（生物瓣的右窦中心体位）。

2.主动脉瓣位SAPIEN3瓣膜跨瓣、定位。

3.主动脉瓣位植入20mm SAPIEN 3瓣膜，球囊体积增加1cc。

4.经食道超声及造影评估主动脉瓣位SAPIEN 3植入；有创测压提示主动脉瓣跨瓣压差不到10mmHg，故未再用超高压球囊扩裂原有生物瓣架。

5.超声引导房间隔穿刺。

6.可调弯导管协助猪尾导管跨二尖瓣。

7.12mm外周球囊预扩房间隔并模拟瓣膜输送系统跨过二尖瓣生物瓣。

8.二尖瓣位瓣膜跨瓣、定位、高速起搏下释放。

9.食道超声评价二尖瓣位Sapien3植入效果。

10.双瓣植入后左室造影。

11. 造影撤出左股动脉和右股静脉鞘管。

12.术后血流动力学稳定，左房压、二尖瓣及主动脉瓣平均跨瓣压差显著下降。

术后药物治疗方案

华法林钠片 3mg QD，

阿托伐他汀钙片 20mg QN，

依诺肝素钠注射液 0.6 ml Q12h，

托拉塞米片 5mg QD，

氯化钾 1g Tid。

小型号外科生物瓣膜衰败后选用球扩式还是自膨式瓣膜？——LYTEN试验

Euro PCR 2022会议上，加拿大Josep Rodés-Cabau教授团队报道了一项《球囊扩张式和自膨式瓣膜系统治疗小型号外科生物瓣膜衰败：LYTEN试验》临床试验结果，该试验是世界首项针对小型号外科生物瓣衰败后瓣中瓣治疗（ViV-TAVR）中自膨式瓣膜 (SEV) 与球扩式瓣膜 (BEV)表现的随机对照研究，该研究结果已同期发表在J Am Coll Cardiol杂志上。

研究结果表明：在小型号 (<23 mm) 外科生物瓣衰败的ViV-TAVR治疗中，自膨式瓣膜与球扩式瓣膜相比，其多普勒超声心动图测量的术后瓣膜血流动力学改善结果更优。

研究背景

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已成为外科主动脉瓣衰败患者的一种替代疗法(valve-in-valve [ViV] TAVR)。但有研究表明：小型号的外科生物瓣与ViV-TAVR术后预后较差相关‍^【²^】。

一项观察性研究数据表明，对于植入小型号外科生物瓣的患者，ViV-TAVR术中采用环上瓣设计的自膨式瓣膜系统具有潜在的血流动力学优势^【3^】。然而，目前这些数据都来源于ViV-TAVR的一些回顾性研究，在外科瓣膜类型及生物瓣膜功能障碍机制上均存在显著的异质性，这些混杂因素可能导致不同瓣膜间的比较产生显著偏差。

研究目的

比较球囊扩张式和自膨式瓣膜系统行ViV-TAVR的血流动力学参数差异。

研究方法

本研究是一项前瞻性随机对照研究，纳入11个中心共102例接受ViV-TAVR手术治疗的小型号外科生物瓣衰败患者。TAVR术前将患者随机分为球囊扩张式瓣膜组(BEV组)和自膨式瓣膜组(SEV组)。

主要终点是瓣膜血流动力学，定义为30天后采用多普勒超声心动图评估的最大/平均残余跨瓣压差、严重的人工瓣膜-患者不匹配 (PPM) 或中重度的主动脉瓣关闭不全 (AR)；

次要终点为TAVR术中获得的有创血流动力学参数及30天后临床终点(死亡、卒中、严重出血、起搏器植入、心肌梗死)。

研究结果：

共有98名患者接受了 ViV-TAVR（SEV组52名；BEV组46名）。所有患者的手术均成功，30 天的临床结果相似；未出现死亡或卒中。

表1.研究流程

共79例患者(BEV组36例，SEV组43例)在术后30天进行超声心动图检查，18例患者(BEV组9例，SEV组9例)在出院时进行超声心动图检查。患者超声心动图结果及主要终点如图1所示。

超声心动图结果显示，与 BEV 组相比，SEV 组患者的平均和最大跨瓣压差值分别较低（15±8 vs. 23±8 mmHg；p˂0.001 和 28±16 vs. 40±13 mmHg；p˂0.001)。BEV组重度PPM发生率高于SEV组(64% vs. 44%，P=0.07)。未见中重度 AR。

图1. 超声心动图结果及主要终点

在 ViV-TAVR 期间接受有创瓣膜血流动力学评估的 45 名患者（SEV，27；BEV，28）中，平均和峰值跨瓣压差未见组间差异（分别为 p=0.41 和 p=0.70）。

所有接受有创血流动力学检查的患者在出院时均行超声心动图检查（共55例，BEV，28；SEB，27），其中BEV组患者出院时平均/最大跨瓣压差高于SEV组(23±7 vs. 15±8 mmHg，P＜0.001)；

表2. TAVR术中有创血流动力学及超声心动图检查

表3. 出院时有创血流动力学及超声心动图检查

研究结论

对于小型号外科生物瓣衰败的患者，使用环上瓣设计的自膨式瓣膜行ViV-TAVR治疗可改善超声心动图评估的瓣膜血流动力学参数。

研究解读

无论采用何种类型瓣膜，ViV-TAVR治疗小型号外科生物瓣衰败患者的围术期并发症及30天不良事件发生率均较低。经多普勒超声心动图评估，与球扩式瓣膜相比，环上瓣设计的自膨式瓣膜系统可获得更好的瓣膜血流动力学参数。而不同瓣膜系统间有创血流动力学参数比较无显著差异。这表明两种瓣膜系统在匹配度（degree of discordance）及压力恢复上存在一定差异，需进一步探究这种差异带来的潜在临床影响。

研究解读

1.样本量相对较小。

2.仅在大约一半的患者中获得了有创血流动力学测量结果。

3.外科生物瓣金属环的扩裂（Surgical ring fracture）由负责患者的心脏团队自行决定，最终结果可能存在偏差。

4.需要更长的随访时间来确定瓣膜血流动力学差异对临床结果的潜在影响。

参考文献：

1.Josep Rodés-Cabau, Amr Abbas, Vicenç SerraHein M, et al. Balloon- Versus Self-Expanding Valve Systems for Treating Small Failed Surgical Aortic Bioprostheses: The LYTEN Trial. J Am Coll Cardiol. 2022 May 13;S0735-1097(22)04978-6.

2.Bleiziffer S, Simonato M, Webb J G, et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic valves[J]. European heart journal, 2020, 41(29): 2731-2742.

3.Dvir D, Webb JG, Bleiziffer S, et al. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA 2014;312:162-170.

专家简介

潘湘斌

中国医学科学院阜外医院

中国医学科学院阜外医院院长助理，云南省阜外心血管病医院执行院长，华中阜外医院总院长助理。

复合型心血管病专家，发明15项世界首创技术，获得25项国内外专利，多项产品在国内外上市，以中国技术、中国产品构建了具有完全自主知识产权的中国方案。其发明成果得到国际同行的广泛认可，受聘担任美国胸外科医生协会（STS）、心血管介入协会（SCAI）及美国心脏病学院（ACC）外籍资深专家；多次受邀赴法国、英国、俄罗斯、加拿大、土耳其、肯尼亚等二十多个国家和地区现场演示手术，多次出色完成国家医疗外交任务；其主编的教材被欧美专家翻译成英文，培养了来自美国、德国、日本、土耳其等三十余个国家的学员，成规模、成体系地向世界输出中国方案。

李世国

中国医学科学院阜外医院

医学博士，主任医师，在阜外医院结构性心脏病中心三病区工作。是国家卫健委结构性心脏病介入治疗培训基地专培导师，主要从结构性心脏病介入治疗，包括经X线引导及经超声引导先天性心脏病及瓣膜病的介入治疗。已独立完成各类结构性心脏病介入治疗2000余例。

欧阳文斌

中国医学科学院阜外医院

外科学博士，副主任医师，主要从事结构性心脏病创新技术及器械研发工作。近年来主持和参加北京市优秀人才项目、国家自然科学基金、国家重点研发计划等国家及省部级课题10余项。以第一或通信作者发表科研论文13篇，其中SCI收录8篇，以共同作者发表论文20余篇。获得教育部高校科技进步一等奖、中华医学科技进步一等奖和北京协和医学院教育教学成果二等奖各1项。

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