“肾神经标测能够明确指导我们选择性去除肾交感神经而保留副交感神经（或称交感抑制神经），这是目前去肾神经术（RDN）领域重要的，但尚未被满足的临床需求之一”
王捷教授团队正在从事的工作则与之密切相关，可以说已经实现了RDN技术选择性标测消融。从破局到布局再到打开高血压治疗新格局，王捷教授和团队正在不遗余力地加速RDN技术更好更快的落地到临床，进而带来高血压疾病治疗的一场新的变革。
2022年2月，美国心血管研究技术年度研讨会(CRT)技术和创新版块上，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）王捷教授受邀就团队正在开展并已经取得显著成效的研究工作——肾神经标测在去肾神经术（RDN）中的应用，带来专题讲座，并作为唯一受邀的中国专家，与在场多位欧美学者围绕高血压病介入治疗的临床实践展开了热烈讨论。
夯实基础
肾神经标测/选择性消融的理论基础和研究证据
讲座伊始，王捷教授开宗明义谈到，目前无论何种能量源的RDN治疗高血压总体临床有效率大概在60%-65%之间，这是由于肾动脉周围分布着不同类型的神经，但目前的RDN治疗高血压的临床实践中还无法对可能导致血压升高的肾交感神经进行准确的标测。
正是基于这一重要临床需求，王捷教授团队研究并发明了肾神经标测/选择性消融技术和与之配套的肾神经标测/选择性消融系统(SyMapCath® TM /SymPioneer ® TM，苏州信迈医疗器械有限公司)。
随后，王捷教授从解剖学、生理学和组织学三方面详细阐述了这一技术的理论依据。
解剖学研究证实[1]，肾动脉周围的神经中约73.5%为交感神经，这类神经在标测中称为“Hot Spot（热点）”，有17.9%为副交感神经（也称“交感抑制神经”），称为“Cold Spot（冷点）”，另有8.7%为“Neutral Spot（中性点）”。2019年9月，殷跃辉教授和王捷教授团队的上述研究结果发表在Hypertension，Journal of Human Hypertension和Current Hypertension Reports 期刊[2,3,4]上, 并被JACC上发表的RDN专题的State-Of-Art Review所引用[5]。
进一步生理学研究发现，若对这些不同类型的位点进行电刺激，刺激Hot Spot时会导致血压的升高，刺激Cold Spot时会导致血压的降低，而刺激Neutral Spot则不会出现明显的血压变化。
组织学研究结果也证明，肾脏动脉周围的神经分布与强刺激反应点（Strong response site，SRS，即对肾神经进行电刺激时收缩压最大升高幅度＞10mmHg的位点），弱刺激反应点（weak response site，WRS，即对肾神经进行电刺激时收缩压最大升高幅度≤10mmHg的位点）直接相关，强反应点所邻近区域内的神经数量、神经截断总面积都显著多于弱刺激点周围的神经。
循证驱动
SMART研究前沿速递
基于上述研究成果，团队所研发的肾动脉射频消融导管和配套使用的射频消融仪(肾神经标测/选择性消融系统)，结合了引导、造影、刺激和温控消融功能融于一体。
手术从肾动脉远端开始，逐点实施电刺激-消融-再刺激的手术步骤进行，首先在肾动脉内予以电刺激时监测血压/心率的变化，若血压/心率上升，则被视为热点可以进行消融，否则就转移到下一个位点。每次消融完成后均进行后刺激证实消融是否完全，通过上述方法从远端至近端逐一位点进行标测和消融。
基于上述创新概念和设备以及方法，王捷教授团队与霍勇、葛均波、孙宁玲、姚晨、陈明龙、殷跃辉、卢成志等教授合作，设计并牵头组织了SMART试验（Sympathetic Mapping/Ablation of Renal Nerves Trial，ClinicalTrials.gov, no. NCT02761811）。王捷教授随即对该研究的设计和初步结果进行了解读。
SMART试验是一项前瞻性、多中心、单盲法、随机对照研究，旨在验证新型的肾神经标测/选择性消融系统治疗高血压的效果。
试验入选来自16家医院的220名患者，入选患者至少6个月高血压病史，经至少28天规范化药物治疗（至少2种药物）后，诊室收缩压（SBP）仍≧150mmHg且≤180mmHg。
试验采用双临床终点设计，主要终点包括术后6个月诊室SBP达标率（<140mmHg）和服用抗高血压药物的复合指数。王捷教授强调，SMART研究是目前RDN领域中唯一能回答高血压患者接受RDN后可以少服用多少抗高血压药的大规模研究。这一特色非常契合中国的临床实际需要，因为我国高血压患者的用药依从性普遍较差，探索减药甚至停药的途径具有非常重要的临床意义。
王捷教授谈到，为了准确评估患者所服用高血压药物对RDN的影响，SMART试验设计了非常严格的药物治疗方案，对药物种类、剂量、厂家以及药物加减顺序都进行了明确规定，并实现统一药物供给。
今年2月份，SMART试验已完成全部220例患者的入组，今年下半年可获得主要终点临床随访数据。随机的初步结果显示需要进行消融的“hot spot”占所有标测点数量的50%左右，肾动脉主干平均消融点数约为4个，远远低于Spyral Off-Med/On-Med研究中的消融数量（一侧肾动脉至少为20个），这一初步结果提示通过肾神经标测，可以避免不必要的消融，有效控制消融点数，提高消融效率。
王捷教授最后总结到，肾神经标测/选择性消融系统是我们中国自己的创新性发明，从技术平台构建、临床研究设计到手术方法探究，都走出了一条中国自己的创新路径，在RDN这一领域，实现了和世界同行齐头并进，甚至更进一步。
圆桌讨论
聚焦RDN临床实践，推动新技术落地实施
在圆桌讨论部分，王捷教授作为唯一来自于中国的专家，与来自欧美国家的Drs. Vasilios Papademetriou、Michael Weber、Daniel Burkhoff、Aloke V. Finn、Rich R. Heuser、James S. Jenkins、David E. Kandzari、Felix Mahfound等RDN领域权威专家一起，围绕RDN技术进入临床应用涉及的具体问题展开了热烈讨论。
谁来牵头？
高血压介入治疗中心的成立和主导人员选择：基于现有的临床研究成果，目前欧洲已经开始在医院成立高血压介入治疗中心，这将来在世界各国都会成为一种趋势。从临床应用看，主要是由心内科医生主导这项工作，具体到亚专科分类，原有的冠脉和电生理医生都有可能主导，未来经过介入技术培训的高血压专业医师也有可能成为行业主导。
谁来做？
高血压介入治疗中心术者的资质：参会专家一致认为，高血压介入治疗中成员应包括心内科医生、麻醉科医生和负责评估患者适应症的咨询师共同参与。对于进行具体手术操作的介入医师，基本要求是每年完成50例以上介入手术治疗的人员。
王捷教授结合自身实践经验谈到，肾动脉的长度仅为3-4cm，要在如此狭小的空间内完成标测和消融操作，要求术者充分了解肾动脉的解剖结构，同时还需具备熟练的介入操作技巧。一般来说，在前期介入培训的基础上，还需要通过若干例RDN手术的实践才能初步掌握这一技术。
谁适合做？
RDN术的患者群体：参会专家谈到，对于RDN手术的适宜患者群体，医生和患者间的认识存在一定的差异。从医生角度看，最佳的患者群体包括：
1、难治性高血压患者；
2、用药依从性差的患者；
3、合并高危因素（冠心病、心律失常、心衰和糖尿病等）的患者。
而从患者自身角度，愿意接受RDN术的主要是以下三类患者：
1、相对年轻的高血压病患者；
2、首次发病，尚未接受规范治疗的高血压病患者；
3、难治性高血压，服用超过3类以上药物的患者。
总而言之，王捷教授特别强调，RDN手术的适用人群不仅包括难治性高血压患者，还包括用药依从性不好或者由于其它原因不愿意接受药物治疗的患者。
曙光已现
未来可期
基于该领域前期临床研究成果，RDN已经被美国FDA认定为“突破性疗法”，王捷教授指出，未来该技术正式批准上市之后，按照“突破性疗法”所享有的权益，就会自动获进入美国的国家医保（包括Medicare和Medicaid）和商业医保范畴，对于该技术的临床推广，将起到非常显著的推动作用。
可以想象的是，目前在全球各个国家，建立高血压介入治疗中心势在必行，在不久的将来，这一新型疗法不仅会为高血压的治疗带来革命性进步，也可能会改变医院传统心内科的结构。
参考文献：
1. van Amsterdam WA, Blankestijn PJ, Goldschmeding R, et al. The morphological substrate for renal denervation: Nerve distribution patterns and parasympathetic nerves. A post-mortem histological study. Ann Anat. 2016；204: 71-79.
2. Fudim M, Sobotka AA, Yin YH, et al. Selective vs. global Renal Denervation: a case for less is more. Curr Hypertens Rep. 2018；20: 37.
3. Liu H, Chen W, Lai Y, et al. Selective Renal Denervation guided by renal nerve stimulation in canine: a method for identification of optimal ablation target. Hypertension. 2019；74: 536-545.
4. Tan K, Lai Y, Chen W, et al. Selective renal denervation guided by renal nerve stimulation: mapping renal nerves for unmet clinical needs. J Hum Hypertens. 2019；33: 716-724.
5. Kiuchi MG, Esler MD, Fink GD, et al. Renal denervation update from the international sympathetic nervous system summit: JACC State-of-the-Art review. J Am Coll Cardiol. 2019；73: 3006-3017.
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专家简介
王捷
江苏省人民医院
毕业于纽约医学院，在杜克和哈佛大学博士后/临床训练。曾担任美国哥伦比亚大学助教授、副教授，南京大学教授，南京大学医学院院长，美国 Skirball 心血管研究中心主任, 江苏省临床医学研究院/江苏省人民医院常务副院长、副院长等。现为江苏省临床医学研究院/江苏省人民医院教授。已发表专业论文, 论著及摘要两百余篇, 拥有五十余项专利。任美国、英国及日本多家权威专业刊物的编委和评审。且发起和参与了十家以上创新医疗器械和生物医药公司。