西京结构故事会|二尖瓣后叶宽大脱垂单夹TEER成功病例

2022年8月(总第10期)

二尖瓣关闭不全(MR)是一种常见的心脏瓣膜疾病,二尖瓣外科成形手术是二尖瓣关闭不全治疗的标准治疗方式。近年来,结构性心脏病经导管微创治疗技术发展迅速,在瓣膜病治疗的各个领域均取得了突破性进展。其中,经导管二尖瓣缘对缘修复术(TEER)已成为继TAVR技术后又一代表性创新技术在临床快速推广。

以往的理论和实践均表明II型DMR患者,特别是局限性P2区脱垂患者,TEER手术效果最佳,多数可以通过TEER手术近乎完美的矫治MR,且一般不会导致继发二尖瓣狭窄等问题。对于脱垂范围较大患者行TEER手术,则可能需要多个夹子消除脱垂范围,最大限度矫治反流,但多个夹子往往存在继发二尖瓣狭窄的风险。因此,对于拟行TEER手术的MR患者,术前精准的超声评估、适应症筛选和手术策略制定对手术效果至关重要。这里,我们分享1例二尖瓣后叶宽大脱垂单夹TEER病例,期待大家共同讨论。

Carpentier二尖瓣返流分型

基本信息

患者男性,76岁,体检发现心脏杂音11年,间歇性心悸、气短、胸闷半年。入院超声心动图提示:二尖瓣后瓣脱垂伴关闭不全;全心大;彩色血流示,二尖瓣瓣上返流(极大量);主动脉瓣返流(中量);三尖瓣返流(大量);LVEF 50%。

术前评估

Carpentier II,DMR,二尖瓣P2区域腱索断裂导致极重度二尖瓣反流,心脏扩大,瓣口面积12cm²。反流束来自于2区,呈偏心性,沿前叶走行,EROA=0.51cm²,VC 0.97cm,前叶长3.25cm,后叶长2.25cm,P2脱垂区长1.19cm、宽1.75cm。STS风险评估:6.096%。

手术过程


经下腔静脉入路,超声测量卵圆窝所在截面距二尖瓣环平面5.03cm,高度可,确定此位置穿刺房间隔。
房间隔穿刺后置入外径22F导管鞘及夹合器输送系统
在TEE引导下,应用KoKaClip®夹合器的双调弯系统,将夹合器垂直定位于A2、P2区
KoKaClip®夹合器分别夹合A2、P2区域,P2区域瓣叶夹合量偏小,仍可见脱垂,彩色血流显示二尖瓣偏心性反流,拟在释放后再植入一枚夹合器
释放夹子时超声显示前叶与夹子脱离,出现单边加持,综合考虑后,回收夹子,更换新系统重新释放
KoKaClip®同时夹合A2、P2区域,夹合器位置稳定。
二尖瓣夹合后前叶长2.27cm,后叶长1.20cm,相较于术前(前叶长3.25cm,后叶长2.25cm),瓣叶组织夹合充分(夹合量≥8mm)。彩色多普勒超声显示二尖瓣未见明显残余反流。

术前肺静脉血流频谱

术后肺静脉血流频谱

与术前肺静脉血流频谱对比,术后反向血流消失,血流频谱恢复正常。
术后二尖瓣双孔化形成,遂移除器械输送系统,移除后夹合器活动度小,手术顺利完成
术后二尖瓣平均跨瓣压差1mmHg

TIPS

1.对于存在宽大脱垂范围的DMR患者,术前超声筛选适应症至关重要。通过超声明确TEER手术可行性,确定手术策略,手术器械类型及型号选择,并对术后效果做出预判。
2.术中夹子释放前夹和效果的检验非常重要,需通过超声判断夹合瓣叶长度,夹子稳定性,夹合硬件牢固性等多参数评估后逐步释放。出现单边加持,夹合稳定性差等问题时应及时纠正。
3.对于宽大脱垂范围患者,首个夹子应选择型号较大的宽长夹子,在二尖瓣原有瓣口面积充足的情况下,充分利用夹子的夹合长度和范围,并准确定位脱垂严重部位。如判断首个夹子不能完全消除脱垂及反流,拟采用多个夹子时,首个夹子应靠3区释放,便于后续夹合操作。
4.单夹TEER能有效控制术后二尖瓣跨瓣流速及压差,如采用多夹TEER技术应关注可能造成的继发二尖瓣狭窄问题。

专家简介

杨剑

空军军医大学西京医院(点击进入专家个人主页)

心血管外科一病区主任,博士研究生导师。曾于德国洪堡大学Charité医学院、德国柏林心脏中心、美国Cleveland Clinic医学中心等国际知名医学中心访问研修。担任美国心脏协会专家会员(FAHA)、 美国心脏病学会专家会员(FACC)、中国医师协会心血管外科医师分会结构性心脏病专业委员会副主任委员、中华医学会胸心血管外科分会第九届委员会青年委员、陕西省医疗器械不良事件监测专家咨询评价委员会专家。获聘陕西省中青年科技创新领军人才、陕西省科技创新团队带头人,为陕西省自然科学基础研究计划杰出青年科学基金项目获得者、西安交通大学兼职教授。担任Eur Heart J, BMJ,AJC等杂志特邀审稿人,《中华胸心血管外科杂志》、《心脏杂志》、《中国体外循环杂志》、《心血管外科杂志》、《精准医学杂志》编委。临床专长于复杂结构性心脏病的微创及介入治疗,在国内较先开展了经导管肺动脉瓣置换、主动脉瓣置换、二尖瓣修复、二尖瓣置换以及瓣周漏封堵等创新性技术。主要科研方向为结构性心脏病诊疗新技术以及心肌细胞损伤修复、重构和再生的临床转化研究。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树。先后在Eur Heart J,JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文30余篇,被Circulation,JACC等国际权威杂志引用500次,承担十三五国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金,经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖、中华医学会胸心血管外科分会Lillehei奖学金“菁英奖”、中国医师协会胸心血管外科分会优秀青年医师“杏林奖”等奖励。授权国家专利20余项,出版专著、译著12部。

刘洋

空军军医大学西京医院(点击进入专家个人主页)

空军军医大学西京医院心血管外科博士,副主任医师,副教授,硕士研究生导师。微创结构性心脏病组组长,ECMO组组长。

美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展微创介入瓣膜病修复及置换术,瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术,主动脉缩窄球囊扩张支架成形术,冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著70余篇,其中SCI论著28篇;主持军队重大专项子课题1项,国家自然科学基金1项,军队及省部级课题各3项;参加“863”重点课题,“十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项;主编专著1部,副主编专著3部,参编专著8部。获得省级科技进步一等奖1项,并先后获得美国ASAIO青年医师奖,欧洲Euro-ELSO青年研究者奖,中国医师协会心血管外科分会杏林奖,树兰卓越工程青年医师资助计划,中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。现任中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专委会委员,中国研究型医院学会血管外科专委会青年委员,陕西省药理学会心血管药理学专业委员会常委,陕西省生物医学工程学会体外循环专业委员会委员,中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会陕西省工作委员会委员。
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