张瑞岩 上海交通大学医学院附属瑞金医院
简要病史
患者，女性，72岁。
骨科拟行左侧髋关节置换，术前评估发现主动脉瓣狭窄。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
主要实验室检查：
氨基末端B型利钠肽前体 389.9↑pg/mL；
D-dimmer 6.56↑mg/L；
余血常规、肝肾功能、电解质、心肌标志物等无异常。
检查结果-EKG
ST-T改变（I、aVL）
冠脉造影
30%收缩期
Annulus
长径: 24.8 mm
周长: 68.6 mm
面积: 352.3 mm²
LVOT
长径: 24.3 mm
周长: 66.3 mm
面积: 321.7 mm²
SOV
27.3 x 25.8 x 25.9 mm
STJ
长径: 27.6 mm
周长: 84.4 mm
面积: 566.2 mm²
高度: 13.8mm
升主动脉
长短径:39.7x37.6mm
（距瓣环40mm）
RCA
下缘高度 10.2mm
上缘高度 11.9mm
瓣叶长度 12.7mm
LCA
下缘高度 7.1mm
上缘高度 11.9mm
瓣叶长度 11.8mm
主动脉
右股
左股
检查结果-术中超声
临床诊断
【临床诊断】主动脉瓣重度狭窄。
【风险评估】STS<4%，外科低风险。
● 患者为72岁女性，BMI 21.08kg/m²，术中应警惕血液动力学不稳定，注意循环崩溃风险。
● 冠脉开口高度低，结合窦部高度和宽度、STJ大小、瓣叶长度等，冠脉闭塞风险高，根据预扩张结果决定是否行冠脉保护。
● 患者有骨科手术需求，需考虑冠脉支架植入对生活质量影响。
手术策略
全麻；
右侧股动脉入路；
18mm球囊预扩张，评估瓣膜风险；
预装载24#瓣膜。
冠脉造影
手术策略和器械选择
预置Telescope™导引延长导管及导丝保护左冠，
18mm球囊预扩张再次评估冠脉闭塞风险。
介入经过及结果
Telescope™+Runthrough
18mm*40mm 预扩张
预埋 Resolute Integrity 3.5*26mm
再次评估左冠开口
第一次释放
第一次释放
再次评估左冠开口，考虑调整瓣膜深度
回收后调整深度，再次释放
评估左冠开口
左冠开口切线位造影
决定左冠烟囱支架保护冠脉
调整支架位置
释放冠脉支架
释放瓣膜
造影评估
支架内后扩张
冠脉造影
根部造影
最终结果
检查结果-即刻超声
动脉瓣瓣周轻度反流。
经主动脉口收缩期血流最大速度约1.5m/s，最大跨瓣压差约10mmHg。
检查结果-EKG
术中心电监护一过性左束支传导阻滞
术后EKG：
1、窦性心动过速；
2、频发室性早搏；
3、ST-T改变。
术后24h心超
● EF 68% 。
● 主动脉瓣未见明显反流。经主动脉瓣口收缩期最大流速约1.9m/s，最大压差约15mmHg，心率约95bpm。
● 二尖瓣轻度反流 。
● 三尖瓣轻度反流，最大反流速度约2.9m/s，估测肺动脉收缩压约44mmHg。
● 经左室流出道收缩期最大流速约1.9 m/s。
术后1w——冠脉CTA
经验体会及总结
● 术前应进行充分CT评估，摒弃唯冠脉高度论，需要结合窦部大小及高度、STJ大小、瓣叶的长度、瓣叶增厚和钙化分布情况等因素，综合考量冠脉风险。
● 患者的传导阻滞可能会从手术操作所造成的一过性缺血、炎症、水肿或直接损伤自行恢复。
● TAVR术中，对于有冠脉风险的病人，冠脉保护是保证手术成功安全的重要环节。单用普通指引导管预留导丝是远远不够的，因瓣膜扩张或瓣架释放后，原生瓣膜的移位变形已经使原有冠脉开口情况发生变化，出现开口受压阻断等情況，经普通指引导管无法送入快速及时的置入支架、保护冠脉，故务必在置入辦膜前预先留置Telescope™于冠脉内，Telescope™头端位置务必进入冠脉开口内，保证Telescope™于冠脉内的稳定性，一旦开口受压，迅速经Telescope™送入支架，可选用“烟囱”等技术于冠脉开口释放支架，保证开口血流通畅。Telescope™独有的螺旋线圈技术灵活柔软可以深入冠脉；Smoothpass技术保证了支架置入的快速顺畅；头端柔软安全不损伤冠口，是TAVR术中冠脉保护不可或缺的重要器械。
专家介绍
- 张瑞岩 -
上海交通大学医学院附属瑞金医院
博士，FACC，FESC, FSCAI 主任医师，博士生导师。现任上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科主任，心导管室主任，上海市领军人才。主要研究方向为冠心病和动脉粥样硬化防治。现任中华医学会心血管分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，上海医学会心血管学会副主任委员，上海医师协会心血管分会副会长，《中华心血管病杂志》等多个学术期刊编委。
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