在近期举办的会议上，中国医学科学院阜外医院吴永健教授解读了关于主动脉瓣狭窄患者治疗的终生策略，吴教授表示：从“关注疾病”到“关注健康”，从关注患者“活得久”到“活得好”，针对患者的治疗策略应贯穿整个生命周期。
“在治疗一个疾病时，要把治疗方案放在患者整个人生当中去考虑，比如对于一些高龄患者而言，能够让他们颐养天年不痛苦，这就是一个终生策略；而不是只关注一个冰冷的终点，去想患者要活到一百岁，终点死亡率是多少？我认为这个毫无意义。”
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WHY：为什么要终生策略？
疾病发展史
主动脉瓣狭窄按照病因可分为先天性主动脉瓣发育异常、风湿性主动脉瓣病变以及退行性主动脉瓣病变，将它放入整个生命周期来看，从年轻到年老都会有这个问题出现，在不同阶段该如何治疗，让患者获益最大，这就需要从终生考虑。
吴永健教授举例“对于年轻的患者来说，治疗主动脉狭窄可能就不需要开胸，因为开胸之后植入一个机械瓣，那么他们一辈子都要吃抗凝药，这很不方便，所以在小的时候可能就做一个球囊扩张先进行改善，然后到三四十岁再进行机械瓣置换。同样，如果这个病人是位八九十岁的老人家，那么在瓣膜植入后他能够活下来，并且活得很好，这是最重要的。”
TAVR适应证变迁
TAVR在早期被推荐于高龄、高危、不耐受外科手术的AS患者，但实际上这类患者比例仅占6%左右，低风险患者才是接受TAVR治疗的主要人群。同时，不论是介入医生还是器械研发企业，都期望为更多患者服务，解决更多临床问题。于是在多方力量联合推动下，随着Partner系列研究等循证医学证据的累积，2020年相关指南不再以外科手术的危险分层作为TAVR的手术推荐，而是根据年龄、解剖形态和瓣膜耐久性等因素来进行适应证的选择。“这是TAVR发展历史上一个重要的里程碑”吴永健教授说道。
随着TAVR适应证扩展，预计在将来会有越来越多的AS患者接受TAVR治疗，在这种情况下，如何优化TAVR技术，做好患者终生管理的意义不言而喻。而EoruPCR 2022中也提出了关于AS患者干预治疗的终生策略，吴永健教授相信这一概念的提出同样具有里程碑式的意义。
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WHAT：什么是终生策略？
无论是疾病本身，还是TAVR技术的发展，都为终生策略概念的提出铺垫了背景。那么，AS患者治疗的终生策略都包括哪些具体内容？吴永健教授提出保留冠状动脉通路、提升瓣膜耐久性、减少起搏器植入、减少瓣周反流这四项因素。
终身策略一：保留冠状动脉通路
数据显示，AS患者合并冠心病比例根据患者人群从高危到低危在60%-20%之间，患者TAVR后发生急性冠脉综合征的比例在5%-10%之间；考虑到患者将接受再次冠脉介入手术，因此较大程度保留冠脉通路，为将来冠脉介入预留空间非常重要。
影响冠脉通路影响因素包括解剖学因素以及器械和操作方式，由于冠状动脉开口的高度及面积都不相同，需要综合评估患者年龄、危险因素等情况，所以选择什么样的瓣膜，瓣膜怎么放都要认真考虑。吴永健教授给出了两个方案：
1、使用短瓣架瓣膜。目前多数新型的瓣膜在设计上均使用短瓣架、大网格设计，包括国内的Sinocrown瓣膜和silara瓣膜等，能够减少冠脉通路遮挡问题，利于导管通过。
2、如果使用长瓣架瓣膜，运用对合缘对齐技术（commissural alignment）可以解决瓣膜合缝柱位于冠脉开口前的问题。
终生策略二：提升瓣膜耐久性
人工瓣膜耐久性是AS患者终生管理策略的关键，结构性瓣膜退化、非结构性瓣膜退化、瓣叶血栓形成以及感染性心内膜炎都可能造成瓣膜功能的下降。NOTION研究8年随访结果显示，结构性瓣膜退化率在TAVR和SAVR组分别是13.9%和28.3%，瓣膜衰败率则分别是8.7% 和10.5%，证实了第一代TAVR瓣膜耐久性不差于甚至优于外科生物瓣。
解决TAVR瓣膜衰败方面目前也有诸多方案，如再次TAVR手术（Redo-TAVR）的应用，有研究表明Redo-TAVR相比于外科取出介入瓣膜是安全有效的，但也要注意可能存在高压差的问题，围绕这一方面吴永健教授表示还需要做大量的研究工作。
延长TAVR瓣膜耐久性的另一突破在于干瓣系统的研发，干瓣保存过程中瓣叶不会因脱水导致机械性能受损，具有较长的耐久性，目前国产干瓣系统包括Venus Vitae和Power X以及Taurus NXT，均在临床试验中，尚待进一步验证。
亚临床血栓以及TAVR术后抗凝抗栓也可能会影响瓣膜耐久性。目前为止针对TAVR术后抗凝方案的探索有四项重要研究，但这些研究尚未得出一个确切方案，也没有纳入中国等东方人群。今年吴永健教授团队正计划在国内开展一项基于综合临床事件及4D-CT的中国TAVR患者优化抗栓策略研究，将在全国 20余家医院进行临床试验，相信将来临床试验结束后，能为TAVR术后究竟采取何种抗栓方案带来更多启发。
此外，还要特别考虑瓣膜大小与患者体表面积是否匹配，如果瓣膜很小而体表面积很大，就好似“小马拉大车”，无法为身体提供足够的血液量，从而将引发一系列不适症状，也会影响患者预后。
吴永健教授表示在规划终生策略时要将TAVR技术方面的具体内容纳入考量，并对EuroPCR 2022上公布的相关试验结果进行了简单介绍。
终生策略三：减少起搏器植入
早期约有28%的TAVR患者需要植入起搏器，目前已降至5%左右，在临床上使用Cusp Overlap技术指导自膨胀式瓣膜释放，可以一定程度上减少对左束支传导的损伤，尽可能将瓣膜高位释放，可以有效降低患者起搏器的植入率。
终生策略四：减少瓣周反流
瓣周反流是TAVR术后常见的并发症，影响因素众多，如何根据不同解剖特点选择合适瓣膜植入至关重要。目前新一代瓣膜作出了诸多改进，包括可回收设置及可多次定位，外裙边设计及径向支撑力的增强，可调弯输送系统的研发等，都大大降低了瓣周反流的发生率。
国内瓣膜今后的选择
吴永健教授表示，目前国内除了已上市的六款TAVR瓣膜产品之外，还有十一款TAVR瓣膜正处于研发过程，它们都是针对解决未来5-10年我们国家在TAVR领域当中所存在的问题，相信随着理念的改变，技术与器械的进步，未来TAVR的发展会越来越成熟。
最后吴永健教授总结道：随着TAVR适应证向低龄、低危患者扩展，而该部分患者具有较长的预期寿命，因此做好终生管理至关重要；保留冠状动脉通路，考虑可能影响瓣膜耐久性相关因素，减少起搏器植入以及减少瓣周反流是终生策略的关键；AS患者的终生策略同样需要多学科合作，综合考虑患者特点、器械特点、技术要素等多方面因素进行共同决策。
面对疾病，医生和患者是同一战壕的战友。
医学的内容不仅包括对疾病的治疗，更包括对患者长程的守护。
正如《希波克拉底誓言》中所倡议：“我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。”
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专家简介
吴永健
中国医学科学院阜外医院
北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。
中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。
《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。
获得2020年教育部科技进步奖一等奖，2020年中华医学科技进步奖二等奖。
擅长复杂冠心病的介入治疗，在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术（ELCA）等，目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术，具全国前列，为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。
吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项，横向课题10项，2020年国家科技部国家重点研发计划专项（老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究）任首席专家；已完成经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系，参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A，参与研发多款其他瓣膜（VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown)，获专利30 余项；参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》；打造国内首个TAVR 影像学核心实验室；国际上首次提出CT“多平面评估体系”；推广标准化TAVR体系在全国100 多家医院应用。