药物洗脱支架（DES）的引入和迭代大大提高了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的疗效和安全性。然而，每年仍有1%~2%的患者出现支架内再狭窄(ISR)。而严重的冠状动脉钙化可能导致支架扩张和支架贴壁不良，与较高的靶病变再血运重建（TLR）和支架内血栓形成相关，是目前心血管介入医师面临的主要挑战之一。针对ISR病变，在治疗时，应认真评估最初干预的细节，包括病变复杂性、支架类型和置入技术，以确定可能导致ISR的因素，并规划最佳治疗策略。在新生钙化冠状动脉病变中，IVL通过提供局部释放脉冲声压波能量，可诱导钙化斑块断裂和动脉粥样硬化消融，相比冠状动脉斑块旋磨术（ROTA）、准分子激光冠状动脉斑块消蚀术((ELCA)等，提供了新的治疗选择，同时安全性好，几乎没有并发症，可大大缩减手术时间，降低手术风险。

这是一位84岁高龄的男性患者，主因“发作性胸痛25年，再发1个月”入院。患者1997年因突发胸痛就诊于北京某三甲医院，考虑为“急性心肌梗死”，行急诊冠脉造影于前降支植入3枚支架。2005年活动后胸痛，再次冠脉造影，发现前降支支架内再狭窄，再次植入2枚支架。此后规律冠心病二级预防。1个月来患者反复出现活动后胸痛、气短等症状。入院后主要化验检查：TnT-hs 0.0202ng/ml（正常＜0.014ng/ml）；LDL-C 3.97mmol/L；甲状腺功能正常；NT-pro BNP  505pg/ml；Hb A1c 5.8%；eGFR 60.744。入院后心电图如下图1。

图1 患者入院后心电图

冠脉造影提示：前降支（LAD）支架内完全闭塞（红色箭头），前向血流TIMI 0级。回旋支(LCX)中段狭窄80-90%（蓝色箭头），钝缘支近端狭窄80%。右冠脉(RCA)未见明显狭窄病变。（图2）

图2 患者冠脉造影情况

首先行LCX介入治疗，植入1枚支架。支架术后。（如图3）

图3 回旋支(LCX)支架术后

LAD介入治疗过程：首先在Finecross微导管支撑下尝试Fielder XT导丝不能通过病变，更换Gaia 2导丝，通过病变后，使用2.0*20mm球囊预扩后行OCT评估。发现支架内弥漫性再狭窄，最小支架内管腔面积（MSA） 0.88mm²，狭窄处可见双层金属支架影，增生斑块为环形钙化病变。（如图4）

图4：LAD 预扩张后OCT检查

首先行LAD 准分子激光斑块消蚀术（ELCA）。选择1.4mm激光导管。能量最大选择60mJ/mm²，频率50Hz。并使用造影剂灌注爆破技术等，支架内膜下钙化斑块虽然有变化，但整体形态没有太大改变。随后使用3.0*15mm NC 耐高压球囊进行扩张，最大压力达到26atm，狭窄病变处仍然不能被有效扩张（图5）。

图5：准分子激光斑块消蚀术

随后，我们选择3.0*12mm Shockwave冲击波球囊通过LAD支架内再狭窄伴钙化病变部位，根据标准操作流程，球囊压力充盈至4atm，先后触发80次脉冲击波（8个周期），实施钙化斑块碎裂术，并间断将球囊充盈压升至6atm维持10秒左右，对治疗段进行低压球囊扩张成形，随后通过OCT及冠脉造影融合技术证实， MSA:1.85mm²，支架内钙化环被打开，震波深达0.52mm，换用3.5*15mm NC 耐高压球囊以20-24atm扩张后，测得MSA：3.21mm²，扩张仍然不理想。介入团队经商定后，决定更换3.5*12mm Shockwave 冲击波球囊再次进行8次周期的斑块碎裂术，事后以3.0-3.25-3.5mm NC球囊高压充分高压扩张，通过OCT证实MSA达到4.56mm²（如图6，7）。造影提示支架内血流通畅，残余狭窄＜10%，前向血流恢复TIMI 3级，最终结果如图8。患者术后胸痛症状明显缓解，安全出院。

图6：Shockwave冲击波球囊治疗过程

图7：3.0*12mm与3.5*12mm Shockwave冲击波球囊治疗后OCT影像对比

图8：最终冠脉造影结果

反复支架内再狭窄伴钙化病变，尤其是对于两层支架间的钙化病变，我们首先使用了准分子激光冠状动脉斑块消蚀术，但是并没有起到应有的效果，此时如果选择冠状动脉内斑块旋磨术，对于ISR，在支架内进行旋磨，极易发生支架内嵌顿风险。因此，我们创新性的应用Shockwave冲击波球囊进行IVL，同时通过腔内影像学细致评估，实施全方位、精准、高效并且安全的治疗策略。这例特殊病变患者的成功救治方法，在国际上也鲜见报道，因此，我们的方案为此类严重钙化病变的处理，积累了宝贵的经验，未来可使更多患者获益。

秉承北京清华长庚医院为患者提供优质医疗照护的理念，心血管中心冠脉介入治疗团队，在副院长张萍教授的全面支持和王伟民教授的带领下，锐意进取、不断创新，以精准安全、优质高效作为团队的宗旨，全面提升心血管疾病综合医疗服务能力，以“学科-医院-医学中心”为载体，建设成为集医疗、预防、科研、康复和保健为一体的区域医学中心。

（撰稿人：薛亚军 白静）