背景：导管射频消融是心律失常的重要治疗手段，一项荟萃分析显示，与药物治疗相比，导管消融可以明显减少症状性房颤患者房性心律失常和再住院的发生率，且不增加主要不良事件¹。PVI作为房颤导管射频消融的基石，其地位已经在阵发性房颤消融中得到证实，然而对于持续性房颤，PVI的有效性仍显不足，荟萃分析显示持续性房颤导管消融术成功率在43-67%²，因此还需要对持续性房颤的触发和维持基质进行消融。常见的基质改良策略主要有以转子消融、碎裂电位消融等为代表的腔内指导消融策略和以左房辅助线性消融为代表的解剖消融策略。然而，PVI外的消融策略的有效性并未得到相关RCT（randomized controlled trials）研究的证实，目前为止，相关指南中被列为Ⅱb类推荐。左房后壁在房颤触发和维持中起到重要作用，左房后壁富含副交感神经支配的区域，也是非肺静脉自律触发活动的多发部位，因此成为持续性房颤消融的新位点。相关的观察性和非对照研究揭示了左房后壁在持续性房颤中的作用，PWI得到证实，但是PWI的相关RCT临床研究结果并不一致³。CAPLA研究是一项多中心、干预性、随机研究，目的是对比单独PVI与PVI+PWI在持续性房颤导管消融的有效性及安全性。

方法：研究对象为应用至少一种抗心律失常药物治疗无效的、症状性、首次接受导管消融术的持续性房颤（>7天）患者。排除标准主要有阵发性房颤、长程持续房颤病史超过3年、存在抗凝禁忌、严重肝肾功能不全、严重心脏瓣膜病、肥厚性心肌病。入组患者按1：1比例随机分配到单独PVI组和PVI+PWI组。消融开始时如果患者为房颤律，首先进行电复律以恢复窦律，如果3次电复律失败则在房颤下进行消融，如果消融完成后仍为房颤律，则再次进行电复律。消融应用压力导管进行，参数设置：前壁30-35W，后壁25-40W，温度43℃，CF最低10g，建议目标FTI/AI/LSI值分别为400gs/前壁500-550、后壁350-400/前壁5-6、后壁3-4。PVI组仅进行CPVI，PVI+PWI组进行CPVI联合左房顶部线及底部线消融。利用植入式心脏装置或心脏事件记录仪（Loop）或1天2次的心电图记录进行术后随访监测。术后3个月内停用抗心律失常药物，如果患者服用胺碘酮，术前停用后术后不继续应用。主要研究终点是单次消融术后12个月不应用抗心律失常药物情况下，无超过30秒的房颤或房扑等房性心律失常。次要研究终点为围术期并发症发生率，生活质量评分和症状评分（AF6，AFEQT，CCS-AF），左房后壁低电压与导管消融远期预后关系、心脏超声指标（LA内径及LA容积）及其与消融成功率的关系。术后3个月需药物治疗的房性心律失常患者可进行二次消融。二次消融策略方面，PVI组患者，若证实PVI传导恢复仅允许进行补充PVI，若证实PVI为隔离状态，则仅允许进行PWI。PVI+PWI组患者，若证实PVI或PWI传导恢复仅允许进行补充PVI或PWI，若证实PVI及PWI均为隔离状态，则由术者自行决定消融策略：包括非肺静脉触发灶消融、碎裂电位消融、其他线性消融。

图1. 研究对象流程图

结果：2018年7月至2021年3月，研究共入组持续性房颤患者342例，338例患者进行随机分组，排除失访及死亡病例，PVI组共167例患者，PVI+PWI组共170例患者进行了分析（图1）。入组患者中合并高血压、肥胖的比例较高，左心房内径在44mm以上，两组患者在年龄、性别、BMI、房颤持续时间、合并症、左房内径无显著差别。超过70%的患者随访应用了便携式单导联心电图（图2）。

图2. 两组患者基线资料对比

PVI组消融手术时间、放电时间均明显低于PVI+PWI组，两组X线曝光时间没有显著差异（图3）。

图3. 两组患者消融时间对比

主要研究终点方面，PVI组消融手术成功率为52.4%，PVI+PWI组为53.9%（HR 1.01（CI 0.74-1.38），p=0.96），没有显著统计学差异（图4下图）。而两组患者在单次消融成功率及多次消融成功率方面也没有统计学差异，无持续性房颤的发生率和导管消融临床成功率（3个月空白期后，多次消融术后未记录到症状性发作超过30秒的AF/AFL/AT复发）方面也没有统计学差异（图4中图），两组患者术后房颤负荷没有显著差异。

图4. 两组患者研究终点对比

二次消融方面，两组均各有16例患者进行了二次消融（图5）。PVI组中肺静脉传导恢复占75%（12/16），再次行PVI，而肺静脉传导未恢复的占25%（4/16），行PWI。PVI+PWI组中肺静脉或左房后壁传导恢复占68.8%（11/16），再次行相关部位消融，而传导未恢复者占31.2%（5/16），进行了二尖瓣峡部（4个），三尖瓣峡部（3个），上腔静脉电隔离（1个）和碎裂电位消融（1个）。

图5.两组二次消融对比

并发症发生率2.9%，主要有充血性心衰（4例）、股动脉血肿（1例）、动脉损伤（1例）、心包炎（1例）、膈神经损伤（1例）、心包填塞（1例）、肺炎（1例），两组在并发症发生率方面无差别。无死亡、TIA/栓塞或心房食道瘘等严重并发症发生。

结论：对于首次接受导管射频消融的持续性房颤患者，相比单纯PVI，额外的PWI并未改善患者心律失常预后。

目前左房后壁消融在持续性房颤中的有效性并不明确，相关RCT的荟萃分析结果未证实PVI联合PWI能带来额外的获益。笔者所在中心进行的一项回顾性研究也未证实额外线性消融能带来更多获益，反而明显增加手术时间。目前PWI为代表的左房线性消融面临的一个重要问题是由于受制于周围复杂传导连接及结构，实现真正的电隔离往往较困难。对于持续性房颤患者，目前没有统一的消融策略，多数时候依赖术者的经验和选择，往往差异较大。需要线性消融患者的筛选标准及线性消融的评价标准目前没有定论，个体化的消融策略需进一步研究。PWI另外一个值得注意的问题是如何避免食道温度的升高及继发食道损伤，这往往限制了后壁的充分消融，本研究中采取了食道测温技术，有效避免了相关并发症的发生。