把肺高压的肺动脉平均压诊断界值由25mmHg下调为20mmHg。肺动脉平均压的正常参考为10-20mmHg，因此临床上以25mmHg作为诊断界值一直以来引起部分临床医生的困惑。毛细血管前肺高压肺血管阻力的界值下调为2wood，2018年法国尼斯召开的第6届世界肺动脉高压大会尽管将肺高压诊断界值下调为20mmHg，但是PVR的界值依然为3wood。而肺血管阻力对肺高压患者临床预后的影响是不言而喻的，既往关注不足，而本指南更加关注肺血管阻力，包括后面在第二和第三大类肺高压中均有所提及。PVR界值的降低有利于关注早期肺血管病变患者。但这些都来源于观察性研究的结果，缺乏干预性研究的结果。因此对肺动脉平均压在20-25mmHg和PVR>2Wood的PAH患者，目前使用靶向治疗尚缺乏证据。或许应该仿效高血压指南引入“正常高值肺高压”的概念，更便于临床操作，这样的人群暂时不需要药物治疗，但是应加强基础疾病的治疗以及密切监测，未来这一部分人群的走向仍然值得研究。此外重提运动性肺高压，但其干预依然缺乏证据。

强调了右心导管检查的适应症以及规范检查的重要性。对于怀疑PAH或者CTEPH患者应进行右心导管检查。而对于第二和第三大类肺高压，如果右心导管检查可以影响治疗决策，建议行右心导管检查，评估包括PVR在内的指标，而国内部分中心行右心导管检查时，缺乏PVR、CI等指标，仅有压力，将影响患者的全面评估。对于严重三尖瓣反流，不管是否合并左心系统疾病，在进行外科或介入治疗前都应该行右心导管检查。这对于当下国内即将轰轰烈烈开展的三尖瓣介入治疗尤为重要，不进行系统评估，忽略可能存在的肺高压，患者术后将不能获得有效改善，甚至导致病情恶化。因为对于某些三尖瓣反流的患者，可能早期有严重的肺动脉高压，当其发展为严重右心衰竭时肺动脉反而下降，可能只是轻度增高，但其肺血管阻力却会明显增高，对这一部分患者贸然进行三尖瓣介入，其临床预后可能不佳。

关于危险分层不同国家的指南有简化和全面两种趋势，国内指南以简化危险分层为主，便于临床操作。而本版指南全面和简化并存，初始和随访期采用不同危险分层，是其亮点。诊断PAH时应进行三分类的危险分层，充分考虑所有能够得到的危险分层指标。除了既往所使用的指标外，本版指南强调了影像学方法。超声心动图除既往指标外，还增加了反映右室肺动脉收缩耦联的指标，如TAPSE/sPAP等。心脏MRI的作用也得以强化，相关参数也引入到危险评分中，包括RVEF，SVI和RVESVI等指标。值得注意的是， RVEF的正常值切点是45%，而在三分类危险分层中，RVEF的切点分别为37%和54%等，也就是右室收缩功能正常的患者也有可能是中危。因此在初始危险分层中，希望更多的指标能够参与到危险分层中，尽管可能会有重叠，但是能够更全面的评估患者。而在随访时，简化分类指标，依据WHO心功能分级、6分钟步行试验距离、BNP或NT-proBNP进行四分类，利于治疗方案调整。

尽管在目前的临床实践中，对PAH患者的起始联合治疗已经成为主流，在本版指南中获得明确推荐。对于没有明显心肺并发症的中低危PAH患者起始应考虑二联（PDE5i+ERA）靶向治疗，高危患者应起始三联（加上前列环素类似物）治疗，对于明显心肺并发症患者，可以起始单联治疗。治疗过程中，利用四分类危险分层进行随访评价。对于起始双联治疗患者，低危患者维持原有治疗，中低危患者考虑加用前列环素IP受体激动剂，也可以将PDE5i更换为利奥西呱。中高危以及高危患者需要增加静脉或者皮下前列环素类似物，同时应该评价是否具有肺移植可能性。在PAH的治疗中，如果没有明确适应症，对肺动脉高压患者不提倡使用ACEI、ARB、ARNI、SGLT2i、β受体阻滞剂以及伊伐布雷定等。

长久以来，PAH的靶向治疗就是三大途径，临床上迫切需要新途径的药物改善患者的预后。本指南提到作用于TGF-β与BMP信号通路上的靶向药物Sotatercept。Sotatercept是一种融合蛋白，其作用旨在重新平衡PAH的关键驱动因子——BMPR-2信号传导。在一项106名PAH患者的为期24周的2期RCT中，接受背景PAH治疗的患者，使用Sotatercept可进一步降低PVR，改善6MWD和NT-proBNP。

对肺动脉高压患者的并发症，如心律失常、咳血以及机械并发症（如肺动脉瘤压迫周围结构如冠脉动脉、肺静脉等，肺动脉破裂和夹层）的诊断和治疗本指南都做出了介绍。这些问题临床重视不足，却严重威胁患者健康，因为既往大家更多的关注危险分层中所列的指标，未来这些指标对患者影响依然需要进一步的研究明确。

在PAH的介入治疗方面，指南对房间隔造口、Potts分流都进行了介绍，提出应该在有经验的中心进行。对近年来国人首倡的肺动脉去神经介入治疗也进行了介绍，未来可能是肺高压治疗的新手段。而先心病合并肺高压是否能够进行关闭缺损的手术一直是学界关注的问题，对于国内尤其重要。本版指南针对简单先天性心脏病ASD、VSD以及PDA合并肺动脉高压患者，如前所述强调了PVR在评估否能够关闭缺损中具有重要作用。PVR<3wood可以关闭缺损，pvr在3-5wood，可以考虑关闭缺损，asd患者基线pvr>5Wood治疗后小于5Wood，也可以考虑关闭缺损。VSD和PDA的PVR>5Wood在有经验的中心也可以考虑关闭缺损。PVR>5Wood的ASD不建议关闭缺损。这一方面期待有更多的国人的数据。

传统肺高压诊治，大家都很关注第一大类肺高压。但在临床实践中，第二、第三类肺高压人群广泛，对疾病负担影响更大，其诊治是迫切需要解决的问题，对该类患者的治疗，可以看到学界一直在开展相关临床研究，但进展有限。

对于左心系统疾病相关肺高压，特别是混合性肺高压患者，是否可以使用批准的PAH药物是临床关注的问题，小规模临床研究显示PDE5i如西地那非可改善肺血流动力以及患者的临床症状，但是依然缺乏RCT的证据。而可溶性鸟苷酸环化酶激动剂维利西呱在HFrEF中已经证实可以降低心血管事件，但是目前尚未看到合并肺动脉高压亚组的结果。而对于HFpEF合并混合性肺动脉高压的患者，是否能够使用PDE5i目前不能给出建议。因此当下批准的PAH药物在该类患者中的使用依然未被推荐，治疗缺乏突破，是临床亟待解决的瓶颈。指南也探讨了心房分流器等器械治疗的可行性。

第三大类肺高压，既往定义mPAP>35mmHg或mPAP≥25mmHg伴CI<2.5l pvr="">5Wood定义为严重肺动脉高压。小规模研究和注册研究显示COPD的患者，西地那非可以改善患者的PVR以及生活质量。而对于间质性肺病，西地那非等无效，安立生坦和利奥西呱等甚至加重临床恶化。令人振奋的是INCREASE研究显示吸入的曲前列尼尔在间质性肺病合并肺高压患者中可以改善6分钟步行试验距离、NT-ProBNP以及临床心功能恶化。这是非常重要的肺高压治疗领域的进展。

在CTEPH中，PEA、BPA加上药物治疗，使得这类人群的治疗得到极大改善，BPA获得指南的积极推荐。甚至对于尽管解剖合适进行PEA，但手术风险极高的合并广泛远端血管病变的患者进行BPA，也是可以考虑的。除此之外，在有症状的CTEPD但不合并肺动脉高压的人群进行BPA，可以使静息以及运动时的症状以及血流动力学改善。但是BPA应该在有经验的中心进行，应该组建多学科团队，共同决策。

本指南明确提出肺高压中心的概念，提出中心应该包括至少两位专注于肺高压的心血管或者呼吸科医师，心外科医师、介入医师、护士、研究护士以及社工等，当然还应该包括先心病专家、影像科医师、心血管麻醉医师、风湿科医师等，而这种多学科合作的模式在国内包括像作者所在的北京大学第一医院等大部分中心已经形成。