2022年8月22日，JACC：Cardiovascular intervention杂志上发表的研究分析了来自42项研究的167387名TAVI患者（平均年龄80岁;46%男性）的数据。总共有25581名患者需要永久植入起搏器。起搏器组的平均基线LVEF为53%，非起搏器组为52%。该研究结果显示，一些在 TAVI 后需要放置永久性起搏器治疗传导障碍的患者在手术后或手术后的最初几个月内一般看不到心脏功能下降，但在一年后心衰的风险明显更高。

“我们发现，在TAVR后接受起搏器的患者中，长期心力衰竭，全因再入院以及全因死亡率更高，”研究者表示。“但这种效果在1年后才被看到。根据文献结果，这一发现表明，通过右心室的长期起搏可能导致心室异常的发展。

TAVR术后引起节律异常一般为房室传导阻滞，对于这类患者，因TAVR已花费大量费用，很多病人会选择使用单腔起搏器。单腔起搏器右心室起搏可造成医源性左束支传导阻滞，双心室收缩不同步；同时，单腔起搏器没有心房电极，心房和心室之间收缩不同步，心室收缩时房室瓣膜可能未完全关闭，血液倒流至心房和腔静脉系统，引起心排量减低、静脉系统压力增高和神经反射，轻者仅有心悸、乏力、颈部搏动感；症状明显者可有咳嗽、胸闷和胸痛；长期的双心室不同步心衰会导致心力衰竭的发生。

与TAVI后不需要起搏器的患者相比，那些需要起搏器的患者在1年（OR 1.42；95% CI：1.06-1.90）和最长随访时间（OR 1.75；95% CI：1.43-2.15）时更有可能再次入院心力衰竭，在meta分析纳入的研究中，其范围从至少1年到5年不等。

同样，起搏器患者在1年时全因再入院率较高（OR 1.49；95% CI：1.21-1.84），在1年（OR 1.23；95% CI：1.05-1.45）和最长随访时间内（OR 1.24；95% CI：1.00-1.53）全因死亡率较高。此外，在少数报告手术后LVEF改善的研究中，几乎所有研究中没有起搏器的患者比有起搏器的患者有更高程度的改善。 

关于 TAVR 后新的传导阻滞的发生率，不同的器械装置发生率不同。主要影响因子有两点：

1.径向支撑力与oversize程度

对主动脉瓣环、左心室流出道和膜间隔（传导系统所在的位置）施加更高的径向力可能会降低瓣周漏的风险，但会增加传导异常的风险。自膨胀和球扩式瓣膜都有可能会导致需要新的永久性起搏器。以美敦力为代表的的长支架瓣膜的起搏器发生率更高，主要原因之一是长支架自膨式瓣膜需要以较大的尺寸进行oversize，而球扩瓣的oversize程度较少。这种结果同样可以从一些其他设计的瓣膜中体现，如J-Valve在选择瓣膜时更多选择等size或者downsize尺寸瓣膜，其30天起搏器发生率（4%）远低于Evolut（17.4%），同样也低于球扩瓣（6.5%）。

2.瓣膜植入位置和深度

（图片来自互联网）

房室结、希氏束、左束支与主动脉瓣环临近，其中，左束支更暴露于流出道，如果瓣膜支架过长，或者植入深度过深，极易压迫左束支，导致左束支传导阻滞。长支架Evolut、VenusA和短支架Sapien 3、J-Valve的结果对比也说明了这点。2018年发表在欧洲心脏杂志的荟萃分析文章显示，影响因素中最重要的是植入深度。比如SAPIEN瓣膜，当框架部分＞25.5%进入左心室侧，起搏器植入风险增加15.7倍，而框架部分＜21%到心室侧，起搏器植入率从19.2%降低至9.2%。因此，选择可回收瓣膜，或者具有定位系统的瓣膜（如JenaValve、J-Valve）避免植入过深可以有效降低起搏器发生率。此外，操作中对左室流出道过度扩张也是起搏器植入风险增加的因素，植入前后球囊小1-2mm也会减少传导系统的损伤。

高危患者具有多种特征。2021年发表在心脏电生理学的文章纳入37项观察性研究，共71 455名患者，TAVR后PPMI的发生率为22%。分析显示，男性的风险更大，并且随着年龄的增长而增加。糖尿病患者、已经存在右束支传导阻滞、基线房室传导阻滞和左前束传导阻滞的患者植入起搏器的风险较高。如果RBBB存在，起搏器植入风险明显增加。RBBB存在可以使心脏猝死和起搏器植入复合终点事件增加2.68倍。其他重要预测因素包括左冠窦和无冠窦下方区域存在高度钙化。钙化不对称也会让球囊膨胀时受力不同而影响房室结传导，钙化容积越大，起搏器植入风险也随之增加。房颤也是一个非独立预测起搏器植入风险的因素，可增加接近4倍。同样，该研究也指出，瓣膜尺寸选择、瓣膜植入深度、瓣膜径向支撑力及是否进行球囊前扩和后扩张对患者是否植入起搏器有较大的影响。

因此，为降低起搏器发生率，对于具有上述危险因素的患者，应更多考虑选择较少oversize或downsize的瓣膜，如J-Valve。同时，应考虑选择较短瓣膜，如Sapien、J-Valve或Direct Flow，或者在植入长支架瓣膜时，精准控制植入深度，或使用具有可回收能力的产品，避免植入太低导致左束支受影响。