解读作者：易铁慈
点评：马为
北京大学第一医院
目前，经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 是治疗主动脉瓣狭窄患者的公认方法。然而，瓣膜、血管及操作器械脱落的碎屑可导致围术期卒中，导致致残率和死亡率增加。即使没有症状，大部分患者（68%至93%）也能在TAVR术后MRI检查中发现栓塞灶。尽管TAVR围术期的卒中风险随着设备改进有所降低，并且与外科主动脉瓣置换术发生率相似，但它仍然是一个重要的并发症，给医患双方带来极大的困扰。
因此，人们为了降低围术期脑栓塞事件进行了大量尝试。Sentinel脑栓塞保护装置（CEP）是一款预防术中栓塞性脑卒中产品，已经获得美国FDA批准用于在TAVR术中捕获和清除栓塞物，以降低围术期脑缺血性损伤的风险。在Sentinel装置获批前的关键随机试验中，Sentinel装置在99%的患者中被证明是安全的、并捕获了碎片，但新发脑部病灶的体积减少并不显着，而该试验的效能无法评估卒中风险。因此，需要更大规模的随机试验明确CEP装置对卒中风险的影响。
PROTECTED TAVR试验是一项前瞻性、上市后、多中心、随机、对照研究，旨在调查CEP是否可以降低TAVR围手术期卒中的风险。研究将接受经股动脉TAVR的主动脉瓣狭窄患者1:1随机分配至接受CEP（CEP组）和没有CEP（对照组），并根据中心、手术风险（低风险或中风险或高风险）和预期的TAVR瓣膜类型（球囊扩张或非球囊扩张装置）对随机化进行分层。研究排除了左颈总动脉或头臂动脉的直径狭窄大于70%，或者解剖结构不适合CEP装置的患者。研究最终共纳入了3000例患者，1501例随机至CEP组，1472例完成了随访；在进行尝试的1489名患者中，有1406名(94.4%)成功放置了CEP。1499例随机至对照组，1481例完成了随访。如图1。
图 1. 研究的随机化、治疗和随访流程。
图 2. 意向治疗人群中，TAVR后72小时内或出院之前的卒中事件
表 1. TAVR后或出院前72小时内的其他终点。
结果显示，主要终点（TAVR后72小时内或出院前的临床卒中发生率）在CEP组和对照组之间没有显著差异（2.3% [34/1501] VS 2.9% [43/1499],差异 -0.6%；95% CI，-1.7-0.5；P= 0.30)。大多数卒中事件发生在TAVR手术后24小时内。CEP组0.5%的患者（8/1501）和对照组1.3%的患者（20/1499）发生了致残性卒中（差异-0.8%；95% CI，-1.5-0.1)（图2、表1）。在卒中患者中，CEP组和对照组在TAVR后72小时内或出院前（2.9% [1/34] vs. 4.7% [2/43 ]）以及在30天（11.8% [4/34] vs.11.6% [5/43]）的随访中的全因死亡率方面没有明显差异。TAVR后72小时内或出院前的其他临床终点见表2。CEP组和对照组在全因死亡，卒中、短暂性脑缺血发作或谵妄的复合终点或急性肾损伤等方面均没有显著差异。CEP通路部位的血管并发症少见，1名患者(0.1%) 在拔除鞘管期间在桡动脉通路部位发生大出血事件。在分配到CEP组的1501名患者中，有83名（5.5%）无法使用 CEP 装置（图 1）。
图 3. TAVR后72小时内或出院前卒中与致残性卒中发病率的差异（预设的亚组分析）
TAVR后72小时内或出院前各亚组卒中如图3所示。亚组分析未显示可能受益于选择性CEP使用的特定人群或任何可能与CEP使用益处相关的手术因素（例如，麻醉类型、瓣膜类型和瓣膜植入之前或之后的球囊扩张）。对于TAVR术后72小时内或出院前致残性卒中风险的亚组分析（图3）则显示，年龄<80岁、女性、三叶瓣、中度以上瓣叶钙化、外周血管疾病史、不进行预扩张/后扩张的患者也许更可能从CEP中获益。在一项多变量分析中，女性与卒中相关（OR 1.93；95% CI，1.20-3.12），球囊扩张瓣膜的使用与卒中呈负相关（OR 0.46；95% CI 0.28-0.76）。
马为教授点评：
脑卒中是TAVR围术期常见的并发症之一，明显影响患者预后，降低患者寿命与生活质量，因此备受关注。为了尝试降低TAVR围术期卒中发生风险已经开发了多种创新性器械，包括波科的Sentinel，启明的TriGUARD 3，FILTERLEX的CAPTIS，Emboline的Emboliner等。Sentinel脑栓塞保护装置（如图4）是其中证据较多的一种，其通过从一个6Fr输送导管送出两个过滤器，在TAVR之前从右桡动脉或肱动脉放置在头臂动脉（近端过滤器）和左颈总动脉（远端过滤器）中，以捕获可能脱落至颅内的栓塞物。
图4. Sentinel脑栓塞保护装置
本研究中的主要终点未显示CEP可减少TAVR 后 72小时内或出院前的临床卒中发生率，这可能与研究中整体的卒中发生率较低有关。研究数据仍提示了CEP可能降低围术期卒中发生率，且显示CEP减少了致残性卒中的风险，依旧显示了CEP的临床价值。关于TAVR期间CEP有效性还有其他几项正在进行的试验，包括BHF PROTECT-TAVI等，这些数据将会为CEP的临床价值提供更为全面的证据。
需要考虑的是，CEP组仍有2.3%的卒中风险，这一方面是由于滤网贴壁不良或栓塞材料小于滤网孔径导致无法过滤所有小碎片，且Sentinel脑栓塞保护装置未对左椎动脉进行保护、也无法预防出血性卒中有关。
此外，本研究为Sentinel脑保护装置植入的成功率与安全性提供了重要数据。研究中，Sentinel装置植入成功率达94.4%。未成功植入的原因主要是桡动脉或肱动脉通路问题（痉挛或曲折，42/83）和头臂动脉及锁骨下动脉迂曲(31/83)，由此显示Sentinal设备的植入成功率高，术前提前了解通路情况也可能提供指导。仅1例患者发生了穿刺部位大出血，显示了Sentinel脑保护装置放置操作的安全性。考虑到目前桡动脉入路已经是国内冠脉介入的常规入路，各中心桡动脉穿刺、术后处理经验均丰富，也保证了操作的安全性。
总之，本研究虽未显示Sentinel脑保护装置可减少TAVR后72小时内或出院之前的卒中事件风险，但其潜在获益，尤其是减少致残性卒中风险的获益和较高的安全性与操作成功率仍提示这是一项值得关注的技术。未来随着更多数据的积累，更多设备的开发，将为临床减少TAVR围术期卒中风险提供解决方案。我们也期待国产的设备在这一领域取得令人振奋的结果。
点评专家
马为
北京大学第一医院
心内科副主任，超声心动图室主任，主任医师。主要从事结构性心脏病介入治疗、肺动脉高压、高血压、超声心动图的临床研究。中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，Fellow of ESC，中华医学会医疗鉴定专家成员，亚洲心脏瓣膜学会中国分会介入治疗技术委员会常委，《中华高血压杂志》编委，《中华心血管病杂志（网络版）》通讯编委。参与编写《难治性高血压专家共识》、《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南2016 》、《中国动脉导管未闭介入治疗指南2017》等。
解读作者
易铁慈
北京大学第一医院
医学博士，副主任医师，专业为冠心病、高血压、先天性及瓣膜性心脏病的介入治疗，参与国家十三五、十四五重大科技专项、国家自然科学基金、首都卫生发展科研专项基金等多项科研项目，于SCI期刊、核心期刊发表多篇论文
现任亚太结构性心脏病青年俱乐部银晶会员。
