作者：常栋 陈彦乔
厦门大学附属心血管病医院
房颤患者发生缺血性卒中的风险显著增高，而抗凝治疗降低高卒中风险房颤患者血栓栓塞风险的重要治疗方法。对于部分合并高出血风险，或存在抗凝禁忌，以及药物依从性差的非瓣膜性房颤患者而言，经皮左心耳封堵术则成为此类患者预防栓塞的新选择。
Amulet IDE研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机对照研究，旨在通过与Watchman封堵器比较从而评估Amulet封堵器的安全性和有效性。
该研究将1878名卒中高危非瓣膜性房颤患者，随机分入Amulet或Watchman封堵器组，其中Amulet组934例，Watchman组944例。两组患者的术后抗栓方案不同。
术后45天内，Amulet组患者接受双联抗血小板（Dual antiplatelet therapy, DAPT）或阿司匹林+口服抗凝药（Oral anticoagulation, OAC）治疗，Watchman组患者接受阿司匹林+华法林治疗。如果45天的TEE复查未发现显著残余分流（＞5mm），则两组均改为DAPT抗栓至术后6月，后调整为长期阿司匹林单抗。
研究主要结局为：主要有效性及安全性终点两组相似（见图1）。器械周围残余分流（peridevice leak，PDL）是评价封堵效果的重要参考指标，目前，残余分流的多少及变化对于临床结局的影响尚不明确。
术后1年随访研究显示，术后45天时Amulet组封堵器封堵率较Watchman组更优（PDL≥3 mm者Amulet组比例明显低于Watchman组，分别为11%和26%，P＜0.001），且持续至术后1年（PDL≥3 mm者Amulet组比例明显低于Watchman组，分别为9%和22%，P＜0.001）。（见图2）
图1两组有效性及安全性对比
图2 两组残余分流的对比
近期，Amulet IDE研究术后3年的随访结果公布，旨在对比分析Amulet和Watchman封堵器封堵术后3年的有效性和安全性。Amulet IDE研究共入组1878例患者，分别在出院时、术后45天、6个月、1年、18个月进行临床随访，术后3年进行电话随访，在术后45天及1年时复查食道超声。两组术后18个月的随访率分别达93.3%和89.3%，术后3年随访率则分别为92.0%和86.7%。组间比较采用卡方检验。
图3 术后随访流程图
研究显示：术后由于器械相关血栓（Device-related thrombosis, DRT）导致的抗凝药物使用方面，Amulet组（10例）显著低于Watchman组（23例）。（见图4）
图4 术后抗凝药物使用比例
两组术后随访3年的有效性和安全性总体相当（见图5）。在全因死亡和心血管死亡方面，Amulet组有低于Watchman组的趋势，但未达到统计学差异（见图6）。
图5 两组终点事件对比
图6 两组全因死亡、心血管死亡事件对比
研究主要有效性终点为缺血性卒中或系统性栓塞，两组间无显著差异，分别为93.3%和89.3%（见图7）。而在器械因素如器械相关血栓、器械周围残余分流等致卒中方面，Amulet组则显著低于Watchman组（见图8），而因器械因素导致的心血管死亡方面Amulet组同样低于Watchman组（见图9）。
图7 两组栓塞事件对比
图8 两组器械因素致卒中对比
图9 两组器械因素对比
研究显示：卒中和大出血事件发生率两组相当（图10）。值得一提的是，阿司匹林单药口服期间大出血事件发生率（BARC≥3型）主要为消化道相关。
图10两组大出血发生率对比
研究总结
1.Watchman组的失访率逐渐高于Amulet组。
2.两组均未发生心包填塞，但在全因死亡和心血管死亡方面，Amulet组有低于Watchman组的趋势。
3.Watchman组重新使用OAC比例高于Amulet组。
4.两组缺血性卒中和大出血发生率相当。
5.Amulet组因器械因素如DRT、PDL导致的卒中，显著低于Watchman组。
研究结论：双密Amulet封堵器在术后3年仍显示了良好的有效性及安全性。
解读作者
常栋
厦门大学附属心血管病医院
博士，主任医师，硕士研究生导师，心内四科（心律学科）主任，心脏起搏和电生理学科带头人，房颤中心主任，国家卫健委心律失常介入培训基地导师，IHeart创始人。
学术任职：中国心律学会青年委员会副主任委员，中华医学会心血管病分会心律失常学组委员，中华医学会心电生理和起搏委员会和中国医师协会中青年工作委员会常委，中华医学会心电生理和起搏委员会心房颤动工作委员会委员，中华医学会心电生理和起搏委员会左心耳工作委员会委员，中华医学会心电生理和起搏委员会心力衰竭器械治疗工作委员会委员，中华医学会心电生理和起搏委员会创新委员会委员，中华医学会心电生理和起搏委员会心脏起搏专业学组委员，中华医学会心电生理和起搏委员会希蒲起搏工作组委员，中华医学会心电生理和起搏委员会健康科普工作委员会委员，中国医促会心律失常与心电学会常委，中国研究型医院分会房颤防治与技术创新分会委员，中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会委员，中国心电学会无创心脏电生理专业委员会委员，中国心脏监护专业委员会委员，国家标准化房颤中心委员，国家标准化起搏中心秘书长，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，福建省医学会心电生理和起搏分会常务委员，福建省介入治疗质量控制委员会委员。
长期从事心血管专业医教研工作，曾在美国弗吉尼亚大学医院研修。擅长快速性心律失常（如房颤、房扑、房速、房早、室上速、室早、室速等）导管消融治疗、缓慢心律失常心脏起搏治疗、生理性起搏治疗、心脏猝死治疗、心脏再同步化治疗、左心耳封堵、肥厚型梗阻性心肌病导管消融等治疗。在国内早期开展绿色电生理、心内超声指导下复杂心律失常消融及肥厚型梗阻性心肌病导管消融治疗、生理性起搏治疗；并受邀在多家医院手术指导和技术推广。在国内外期刊发表论文15篇，主编和参编学术专著16部。主持完成国家自然科学基金项目1项，作为主要完成人完成国家和教育部课题各1项，多次受邀参加国内外重要学术会议发言和论文交流，并获得中国心律新锐奖、中国好术者、优秀青年医师一等奖、优秀论文奖等奖励。
陈彦乔
厦门大学附属心血管病医院
医师、博士，毕业于北京协和医学院，2021年福建省医疗卫生类引进生。擅长心律失常介入的诊治工作。以第一作者身份发表SCI论文2篇。
