TCT 2022|谢涌泉教授:MitraClip™ G4安全性、有效性真实世界研究结果重磅公布

2022年9月18日,TCT 2022召开期间,Ralph Stephan Von Bardeleben博士基于EXPAND G4研究公布了MitraClip™ G4系统治疗二尖瓣反流(MR)患者的临床和超声心动图结果。

EXPAND G4研究结果显示,MitraClip™ G4系统用于MR治疗具备良好的安全性和有效性,并能以较低的不良事件风险持续降低MR。
EXPAND G4研究提供的真实世界数据进一步证实了MitraClip™ G4系统给MR患者带来的巨大临床获益,并丰富了广大医师在MR临床实践中的治疗策略选择。

研究背景

MitraClip™ G4系统建立在此前G3系统之上,新增了NTW和XTW两种更宽尺寸的夹子,每种夹子尺寸均可独立抓取瓣叶,并改进了夹子部署顺序。本项EXPAND G4研究纳入1000多名接受MitraClip™ G4系统的MR患者组成研究队列,并基于核心实验室评估入选患者的30天临床结局,旨在确认MitraClip™ G4系统在当代全球真实世界情景中的安全性和有效性。

研究设计

EXPAND G4是一项前瞻性、多中心、单臂真实世界研究,共纳入来自美国、欧洲、加拿大和日本等10个国家60家临床中心(美国以外地区37家)1,164例接受MitraClip™ G4系统治疗的PMR或SMR患者,出院时排除5例退出、10例死亡和8例失访患者后,对剩余1,141例患者进行术后随访;术后30天时,再排除21例退出、20例死亡和56例失访患者后,对剩余1,044例患者进行术后30天随访。主要终点是即刻手术成功(出院时MR≤2+)、术后30天主要不良事件发生率、NYHA评估的MR严重性、心功能状态以及KCCQ评估的生活质量。另外,入选患者所有超声心动图均由超声心动图核心实验室(ECL)进行评估。

研究结果

基线特征

入选患者年龄总体偏大(77.5±9.1岁),男性稍多(55.9%);二尖瓣置换或修复STS评分分别为7.6±6.2、5.9±6.2;多数患者在基线时合并房颤(58.2%)和高血压(77.6%),部分合并肾衰竭(26.1%)、糖尿病(25.6%)、心梗史(19.5%)和过去1年心衰住院史(43.6%);术前心功能检查结果显示,与此前EXPAND研究相比,G4研究PMR患者占比更低(41.6% vs. 50.5%),TR 3+/4+患者占比更低(8.1% vs. 21.5%),左室舒张末期容积(LVEDV)也略低(140.4±62.1 mL vs. 148.1±71.3 mL)(详见表1)。

表1. EXPAND G4 & EXPAND基线特征对比

手术特征

手术结果显示,最新MitraClip™ G4系统的器械植入率为98.0%(1141/1164, 95%CI 97.1%-98.7%),即刻手术成功率为96.2%(1099/1143, 95%CI 94.9%-97.2%)。另外,手术过程中最显著的改善是,装置时间(35.0min[21.0-54.0] vs. 46.0min[30.0-71.0])和手术时间(77.0min[56.0-104.0] vs. 80.0min[54.0-115.0])均显著低于此前EXPAND报道的研究结果(详见表2)。

MitraClip™ G4系统夹子根据患者的二尖瓣解剖结构进行定制选择。夹子使用数量为1.4±0.6。相比此前EXPAND研究,MitraClip™ G4仅使用单个夹子的患者比例显著增高(65% vs. 55%);使用最新NTW或XTW宽尺寸夹子的患者比例也很高(88%)(详见图1),ECL评估的术前与术后30天二尖瓣压差对比结果显示,使用NTW(2.46±1.20 mmHg vs. 3.99±1.98 mmHg)或XTW(2.49±2.16 mmHg vs. 3.51±1.73 mmHg)宽尺寸夹子与术后二尖瓣压差增加不具备相关性。

表2. EXPAND G4 & EXPAND手术特征对比

图1. MitraClip™ G4夹子使用情况

临床结局

术后30天,91%患者MR≤1+,98%患者MR≤2+,相较基线时MR症状显著减轻(P<0.0001);对于基线时严重MR患者(MR≥3+),与此前EXPAND研究结果相比,术后 30天MR≤1+(89% vs. 83%, P=0.02)与无/轻微MR(29% vs. 19%, P<0.0001)患者占比显著更高;NYHA心功能评估显示,心功能I/II级患者占比高达83%,相较基线时心功能显著改善(P<0.0001);KCCQ评分结果显示,患者生活质量相较基线时显著提高(52分 vs. 70分, P<0.0001)(见图2)。

术后30天,患者全因死亡率为1.3%,为迄今报道以来最低值;瓣膜不良事件(单瓣叶夹持)仅为1.0%;另外,心肌梗死、卒中和装置相关并发症所致非选择性心血管手术的发生率分别为0.2%、0.0%和0.9%(见表3)。

图2. 基线vs.术后30天时临床结局对比

表3. 术后30天时不良事件发生率

研究结论

EXPAND G4研究进一步确认了MitraClip™ G4系统在当代全球真实世界情景中的安全性和有效性。研究结果表明,MitraClip™ G4系统显著降低MR(MR≤1+达91%),相比此前EXPAND研究,装置时间更短(35.0min vs. 46.0min),术后30天患者心功能状态和生活质量显著改善,最新宽尺寸夹子还扩展了解剖学适用范围,并将不良事件发生率降至迄今报道以来最低值(全因死亡率1.3%)。

讨论

EXPAND G4研究结果表明了MitraClip™ G4系统巨大的临床价值,它可根据患者的二尖瓣解剖结构定制更多样的治疗方案,在减轻MR方面可以保持很好的长期结果伴以较低的不良事件的风险,同时只需要植入更少数量的夹子也提高了临床手术效率。

MitraClip™ G4系统还进一步扩展了“TEER适用”患者范围。例如,本项EXPAND G4研究还纳入了心脏瓣膜合作组织(HVC)一项共识性文件中规定的不适于TEER二尖瓣修复的MR患者。其中,基线时低中度MR(ECL评估MR<3+)患者占比28%;二尖瓣狭窄风险患者占比5%,此类患者至少具备以下1项特征:严重瓣环钙化;严重瓣叶钙化;既往二尖瓣环成形术史;MVA < 3.5 cm2;具有预期MR减少效果不佳的风险因素的患者占比5%,此类患者至少具备以下1项特征:Barlow氏病;双叶脱垂/连枷;显著继发性返流;伴较大GAP的严重瓣叶退行性变;瓣叶组织过短不利于钳夹;显著二尖瓣裂隙(见图3)。

图3. 基线中不符合TEER二尖瓣修复标准患者比例

 专家点评:谢涌泉教授

根据以往发布的G4研究的进展,本次研究发布的良好的最终结果并不令人意外。

随着器械的改进、操作技术的改良,在未来的研究中可将人群扩展至Mitraclip™术后残余MR需要再次手术的患者和急性MR患者,从而对MitraClip™ G4系统进行更全面评估;另外,在MR严重程度上,未来可将更多的MR≥4+患者纳入研究。最后,EXPAND G4研究也存在两点局限之处:
其一,当前研究仅展示术后30天的随访结果,长期随访仍在进行之中;

其二,患者招募基于现场MR评估,所有的超声参数也均基于ECL评估获得。

不管怎样,MitraClip™ G4系统作为目前应用范围最广、惠及人群最多、循证医学证据最充分的TEER系统,它的应用前景无疑是很乐观的。它的多种型号的夹子、分开夹合和输送系统的改良特性使得在真实世界中术者使用它来应对各种复杂病变。

我们有理由相信这个系统的应用对未来TEER的适应征在真实世界的扩展将起到领头羊的作用。

点评专家

谢涌泉

中国医学科学院阜外医院

心血管外科主任医师,中国医学科学院阜外医院结构性心脏病中心副主任,新疆维吾尔自治区人民医院院长助理兼心外科副主任。国家结构性心脏病介入治疗医疗质量控制中心专家委员会委员,亚洲瓣膜病学会中国分会介入治疗技术学术委员会委员,中国医师协会结构性心脏病专业委员会委员,美国南加利福尼亚大学KECK医学院心胸外科访问学者。作为中国培养的第一代复合型技术人才,具有阜外医院心血管外科手术最高级四级手术资质。同时擅长成人或儿童先天性心脏病的一站式(外科和介入)治疗,以及经导管主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣介入治疗。

解读作者

鞠文浩

中国医学科学院阜外医院

医学博士,中国医学科学院阜外医院、心血管器械创新重点实验室核心成员,研究方向为结构性心脏病发生机制和治疗,目前已发表SCI论文数篇。

庄东林

北京协和医学院

医学博士,师从阜外医院潘湘斌教授,研究方向为结构性心脏病基础和介入治疗,目前已发表SCI论文数篇、获专利数项。

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