MitraClip™ G4系统建立在此前G3系统之上，新增了NTW和XTW两种更宽尺寸的夹子，每种夹子尺寸均可独立抓取瓣叶，并改进了夹子部署顺序。本项EXPAND G4研究纳入1000多名接受MitraClip™ G4系统的MR患者组成研究队列，并基于核心实验室评估入选患者的30天临床结局，旨在确认MitraClip™ G4系统在当代全球真实世界情景中的安全性和有效性。

EXPAND G4是一项前瞻性、多中心、单臂真实世界研究，共纳入来自美国、欧洲、加拿大和日本等10个国家60家临床中心（美国以外地区37家）1,164例接受MitraClip™ G4系统治疗的PMR或SMR患者，出院时排除5例退出、10例死亡和8例失访患者后，对剩余1,141例患者进行术后随访；术后30天时，再排除21例退出、20例死亡和56例失访患者后，对剩余1,044例患者进行术后30天随访。主要终点是即刻手术成功（出院时MR≤2+）、术后30天主要不良事件发生率、NYHA评估的MR严重性、心功能状态以及KCCQ评估的生活质量。另外，入选患者所有超声心动图均由超声心动图核心实验室(ECL)进行评估。

基线特征

入选患者年龄总体偏大（77.5±9.1岁），男性稍多（55.9%）；二尖瓣置换或修复STS评分分别为7.6±6.2、5.9±6.2；多数患者在基线时合并房颤（58.2%）和高血压（77.6%），部分合并肾衰竭（26.1%）、糖尿病（25.6%）、心梗史（19.5%）和过去1年心衰住院史（43.6%）；术前心功能检查结果显示，与此前EXPAND研究相比，G4研究PMR患者占比更低（41.6% vs. 50.5%），TR 3+/4+患者占比更低（8.1% vs. 21.5%），左室舒张末期容积（LVEDV）也略低（140.4±62.1 mL vs. 148.1±71.3 mL）（详见表1）。

手术特征

手术结果显示，最新MitraClip™ G4系统的器械植入率为98.0%（1141/1164, 95%CI 97.1%-98.7%），即刻手术成功率为96.2%（1099/1143, 95%CI 94.9%-97.2%）。另外，手术过程中最显著的改善是，装置时间（35.0min[21.0-54.0] vs. 46.0min[30.0-71.0]）和手术时间（77.0min[56.0-104.0] vs. 80.0min[54.0-115.0]）均显著低于此前EXPAND报道的研究结果（详见表2）。

MitraClip™ G4系统夹子根据患者的二尖瓣解剖结构进行定制选择。夹子使用数量为1.4±0.6。相比此前EXPAND研究，MitraClip™ G4仅使用单个夹子的患者比例显著增高（65% vs. 55%）；使用最新NTW或XTW宽尺寸夹子的患者比例也很高（88%）（详见图1），ECL评估的术前与术后30天二尖瓣压差对比结果显示，使用NTW（2.46±1.20 mmHg vs. 3.99±1.98 mmHg）或XTW（2.49±2.16 mmHg vs. 3.51±1.73 mmHg）宽尺寸夹子与术后二尖瓣压差增加不具备相关性。

临床结局

术后30天，91%患者MR≤1+，98%患者MR≤2+，相较基线时MR症状显著减轻（P<0.0001）；对于基线时严重MR患者（MR≥3+），与此前EXPAND研究结果相比，术后 30天MR≤1+（89% vs. 83%, P=0.02）与无/轻微MR（29% vs. 19%, P<0.0001）患者占比显著更高；NYHA心功能评估显示，心功能I/II级患者占比高达83%，相较基线时心功能显著改善（P<0.0001）；KCCQ评分结果显示，患者生活质量相较基线时显著提高（52分 vs. 70分, P<0.0001）（见图2）。

术后30天，患者全因死亡率为1.3%，为迄今报道以来最低值；瓣膜不良事件（单瓣叶夹持）仅为1.0%；另外，心肌梗死、卒中和装置相关并发症所致非选择性心血管手术的发生率分别为0.2%、0.0%和0.9%（见表3）。

EXPAND G4研究进一步确认了MitraClip™ G4系统在当代全球真实世界情景中的安全性和有效性。研究结果表明，MitraClip™ G4系统显著降低MR（MR≤1+达91%），相比此前EXPAND研究，装置时间更短（35.0min vs. 46.0min），术后30天患者心功能状态和生活质量显著改善，最新宽尺寸夹子还扩展了解剖学适用范围，并将不良事件发生率降至迄今报道以来最低值（全因死亡率1.3%）。

EXPAND G4研究结果表明了MitraClip™ G4系统巨大的临床价值，它可根据患者的二尖瓣解剖结构定制更多样的治疗方案，在减轻MR方面可以保持很好的长期结果伴以较低的不良事件的风险，同时只需要植入更少数量的夹子也提高了临床手术效率。

MitraClip™ G4系统还进一步扩展了“TEER适用”患者范围。例如，本项EXPAND G4研究还纳入了心脏瓣膜合作组织（HVC）一项共识性文件中规定的不适于TEER二尖瓣修复的MR患者。其中，基线时低中度MR（ECL评估MR<3+）患者占比28%；二尖瓣狭窄风险患者占比5%，此类患者至少具备以下1项特征：严重瓣环钙化；严重瓣叶钙化；既往二尖瓣环成形术史；MVA < 3.5 cm2；具有预期MR减少效果不佳的风险因素的患者占比5%，此类患者至少具备以下1项特征：Barlow氏病；双叶脱垂/连枷；显著继发性返流；伴较大GAP的严重瓣叶退行性变；瓣叶组织过短不利于钳夹；显著二尖瓣裂隙（见图3）。