二尖瓣反流（MR）是美国最常见的瓣膜性心脏病[1]。尽管外科二尖瓣修复/置换术已被证实是严重MR患者有效治疗手段，但是有相当比例的患者由于风险过高无法进行手术。在过去的数十年中，出现了数种经导管治疗手段，代表性技术是经导管缘对缘修复术（TEER），并得到越来越多的证据支持[2,3]。
然而，TEER的应用仍存在明显限制，例如其对特定解剖类型患者疗效欠佳（如瓣叶增厚和钙化、后叶长度短且动度小），对MR的减少和改善有限[4]。随着技术的革新和器械的进步，经导管二尖瓣置换术（TMVR）成为继修复之后一种新兴的二尖瓣反流治疗方式。其同样属于侵入性较小的微创技术，但可以克服目前与TEER相关的一些不足。
2022年9月19日北京时间凌晨4点，2022年美国经导管心血管治疗学术会议的LBCS专场，来自Oregon Health & Science University的Firas Zahr教授汇报了Intrepid EFS研究的中期结果，一年随访时零死亡、零卒中的振奋消息，为二尖瓣经导管介入置换治疗手术的安全性和有效性再次带来了一份有强有力的循证医学证据。
研究背景
美敦力经心尖系统的Intrepid瓣膜已经完成数百例临床入组（Intrepid Pilot），其关键性研究APPOLLO正在进行中。Intrepid Pilot研究(n=95)和 APOLLO 研究导入期(n=113)共计 208 例患者的 1 年随访显示，累积死亡率为 26.9%，卒中发生率为 6.5%，98.4% 的患者残余反流为轻度或以下[5]。这些早期数据显示TMVR虽然能够显著降低MR和改善临床状况，但其使用受到经心尖入路相关并发症的限制。
经股入路Intrepid的早期数据给更多的MR患者带来了希望。在TCT 2021上汇报的早期可行性研究（Early Feasibility Study, EFS）结果（n=15）显示，30 天时手术成功率为 93.3%（14/15），没有出现一例死亡、卒中、再干预或新起搏器植入，所有患者的 MR 均小于轻度，未出现左心室流出道梗阻[6]。
在今年TCT 2022大会上，Firas Zahr教授汇报了经股Intrepid TMVR EFS的30天结果（n=30），以及14名患者的1年结果。
经股Intrepid TMVR系统
Intrepid TMVR系统采用双层镍钛合金圆筒状瓣架设计。外围柔性瓣架可主动贴合自体瓣环，通过径向支撑力锚定，并可随着心脏收缩变形，以减少左心室流出道梗阻和对心脏收缩功能的干扰，此外瓣架上有倒刺，通过刺进二尖瓣瓣叶起到双重锚定装置作用。而内层支架则为功能支架，其内部缝合有三叶牛心包，保证血流动力。
Intrepid TMVR的输送系统直径为35Fr，自带扩张鞘。可多角度方位调弯，对各类解剖有很好的适应性。透视下在二尖瓣和三尖瓣位置都清晰可见，利于术者操作。采取一步释放的策略，操作简易。
研究设计
经股Intrepid EFS是一项前瞻性、多中心、非随机化的早期可行性研究。根据MVARC标准界定临床结局。研究成立了独立的筛选委员会和超声中心实验室（Mayo Clinic）和独立CEC裁定安全事件。
主要纳入标准：
1、≥ 中重度的症状性MR；
2、心脏团队讨论认为二尖瓣手术的高危或极高危（包括STS-PROM评分）；
3、解剖结构适宜输送Intrepid TMVR经股系统。
主要排除标准：
1、预期寿命<12个月；
2、存在Intrepid TMVR的解剖禁忌因素（瓣环尺寸，新LVOT，左室功能）；
3、严重/禁忌二尖瓣环钙化；
4、严重的三尖瓣反流（TR）和/或右室功能障碍。
研究纳入流程图
经过中心委员会筛选后，30名患者被连续纳入并有1月结果，其中前15名患者具有1年随访结果。
研究结果
最终分析队列（N=30）中位年龄80岁，67%为男性，中位STS 4.7%。退行性反流占比60%，功能性反流占比约40%。
基线特征
中位手术时间42.5分钟，大多数患者选用了48mm尺寸的瓣膜（73%）。30例患者中1例患者由于释放后的瓣膜移位中转开胸。30例患者中，29例患者手术成功。
手术特征
总队列（N=30）的中位随访时间为7.2月，30天和1年时均无患者出现死亡或卒中及短暂性脑缺血发作（KM估计值）。MVARC界定的主要血管并发症率为27%。心衰的发生率在30天和1年时分别为0%和9%。
临床结局
MR较基线显著改善，且效果持续至1年。所有患者的残余反流都在轻度及以下（轻度患者百分比维持在个位数），无或者仅有微量瓣周反流。
超声随访：残余反流
超声随访：瓣周反流
左室流出道梗阻（LVOTO）方面，1例患者术后3天出现固定的重度LVOTO，导致瓣膜取出。3例患者出现动态LVOTO：1名患者出院时重度LVOTO，但在12个月后自发缓解；2名患者出院时轻度LVOTO，在后续随访中缓解消失。LVOTO的严重程度根据峰值压差定义，其中重度被定义为≥50 mmHg。
随访期间，二尖瓣跨瓣压差呈现下降趋势，中位由30天的5. mmHg 0降至1年的4.3 mmHg。
超声随访：二尖瓣跨瓣压差
1年时，所有患者的心功为I或II级。
症状与生活质量随访
研究局限
1、作为一项EFS，研究规模相对较小，尽管结果振奋人心，但应该在更广泛的人群中进一步验证；
2、需要更长时间的随访，以进一步评估临床结局和长期瓣膜血流动力学。
研究结论
汇报专家Firas Zahr教授最后总结表示，作为经股Intrepid TMVR系统的首次研究，
30名患者的30天随访结果支持先前汇报的结果：高器械和手术成功率，零死亡、零卒中，大多数血管并发症发生在前15名患者中，表明可由学习曲线和和术后管理的进步所改善。
对于随访完全的患者，30天时的获益持续至一年：一年随访时依然保持零死亡、零卒中事件，MR几乎完全消失，NYHA分级和生活质量持续改善。
虽然是早期数据，但该研究表明患者选择和术后管理已经从早期的经心尖系统发生了演变。尽管目前经股TMVR EFS的研究结果虽然没有针对这些变化进行调整，但早期经心尖与新一代经股系统之间的临床差异已经开始显现。据TCT 2021的汇报，经股Intrepid的死亡率远低于经心尖入路[7]，验证经股入路intrepid的安全性。
同样，在此次大会最新临床研究进展中Renuka Jain教授汇报了经心尖Intrepid Pilot的中期超声心动图结果，对MR治疗长期有效性方面给予了同样振奋的结果。
Intrepid Pilot共连续入选了95名患者，预计有47名受试者进入3年随访，最终43人完成了3年随访。
最终分析队列（N=42）中位年龄74.5岁，59.5%为男性，中位STS 4.8%。
基线时，48.8%为中重度反流，43.9%为重度反流。随访1月和3年时，所有患者均未出现中度及以上的残余反流。1月时，所有患者均未出现中度及以上的瓣周反流，3年时，仅有1例患者出现了中度瓣周反流，余下患者瓣周反流均在微量及以下。术后3年瓣膜性能良好。
基线、1月和3年随访超声结果
专家点评（按姓氏拼音排序）
江西省人民医院 洪浪教授
目前，TEER在二尖瓣反流的经导管领域积累的治疗证据最多。但随着器械设计的进步和经验的累积，TMVR的在解剖适用性和MR缓解程度的优势将更加凸显，有望成为和TEER地位旗鼓相当的治疗手段。经心尖Intrepid 3年的超声随访能够做到100%MR消失和仅一例瓣周漏，说明了瓣膜的稳定和可靠。更令人惊喜的是，经股Intrepid 早期可行性研究也验证了器械安全性的提升，1年死亡率从经心尖一代的26.9% 降低至0%。这些积极的数据让我们对未来二尖瓣反流的治疗有更多的信心。
首都医科大学附属北京安贞医院 宋光远教授
根据Frost&Sullivan资料，2019年全球瓣膜性心脏病患者约2.1亿，造成约260万人死亡，其中二尖瓣反流是最常见的心脏瓣膜病，重度二尖瓣反流患者如未得到有效治疗，5年死亡率可达50%。但由于二尖瓣器解剖结构复杂，病变特征多样，相应的器械也在不断开拓与更替。目前我国上市的二尖瓣介入器械只有针对瓣叶病变进行的缘对缘修复技术 。2022年TCT大会公布的美敦力Intrepid结果令人振奋，其系统设计理念为双层自膨镍钛合金支架及三叶牛心包瓣膜，容纳生物瓣膜的圆形内支架和锚定二尖瓣环的软性外支架，能够适应患者个体化二尖瓣环的可变性，目前从队列研究结果看来，无论是DMR还是FMR，Intrepid的经股器械成功率达到96.7%，术后反流均在轻度以下。但需要关注的是目前经股Interpid入选病例仅30例，仍需要积累数据量和中远期随访结果，并设计RCT研究提供循证证据，为二尖瓣介入领域提供新的选择。
点评专家
洪浪
江西省人民医院
宋光远
首都医科大学附属北京安贞医院