1.用户[59.172.36.138]：苏晞教授，请问对于阵发性房颤患者，您考虑是否直接选择冷冻消融治疗？是会做一定的筛选还是全部应用冷冻消融？

　　苏晞教授：我院目前将房颤治疗作为整体规划成立了房颤治疗中心，中心手术量大、患者数量多。通常针对阵发性房颤患者会采用冷冻消融的治疗方式；针对持续性房颤患者会采用导管射频消融；对于慢性房颤患者，一般会采用左心耳封堵治疗。采用药物治疗和导管射频消融、冷冻球囊消融、左心耳封堵三种不同治疗术式相结合，对房颤患者进行整体管理。
　　我个人认为房颤患者的治疗没有固定术式，需要根据患者的病情，术者对手术方式的熟练和了解程度来进行选择。目前根据国内外的指南，对阵发性房颤的患者采用导管射频消融、冷冻球囊消融都是可取的，没有绝对统一的规定。
 
2.用户[210.78.141.68]：有研究认为冷冻消融术后房颤复发率比较高，您对此怎么看？
　　苏晞教授：2015年，《Circulation》杂志发表了一篇比较冷冻球囊消融和射频消融最新随机对照研究结果的文章。研究表明：冷冻球囊消融和导管射频消融在治疗房颤患者中，两者有效性相当，没有太大区别。尤其是二代球囊在临床应用时，喷射点更多、冷冻范围更大、组织毁损面积更大。经过18个月的对照随访发现，二代冷冻球囊消融效果也优于导管射频消融。从目前的临床研究或随机对照结果来看，冷冻消融的单次手术成功率要高于导管射频消融。
 
3.用户[61.139.79.88]：苏教授，对于永久房颤的患者群，您会选择哪些病人来考虑射频消融？
　　苏晞教授：对于房颤持续时间较短、年纪较轻、左房比较小的持续性房颤患者，我们一般采用导管射频消融。随访发现，此部分患者术后恢复窦律比例比较高，远期恢复窦律比例也很高。对于慢性房颤或永久性房颤患者，尤其是年龄大、左房较大、患有糖尿病的老年患者，一般不考虑射频消融和冷冻消融，以药物治疗作为主要治疗方法，控制心室率，预防卒中发生。
 
4.丁春华(广东省中医院)：苏院长，如使用二代球囊是否会简便操作并提高成功率？
　　苏晞教授：美国的Wilber Su教授积累了很多二代球囊的临床使用经验。Wilber Su教授来我们中心进行交流时谈及，他个人认为二代球囊不论是在操作难度、手术成功率方面都要优于一代球囊。
　　严格意义上讲，目前国内使用的是一代球囊，国外应用较多的是二代球囊，现在第三代球囊导管也已经在美国和欧洲上市使用。一代和二代球囊的主要差别是制冷剂注射管喷口数目和冷冻面积不太一样，二代球囊毁损面积更大，对于球囊封堵角度的要求更低。国内目前临床应用的一代球囊虽然封堵的效果很好，但如果导管同轴性不好会有一部分组织不能被冷冻，没有造成毁损，此时没有形成一个环形的组织毁损带，仍然会有肺静脉电位。二代球囊毁损面积更大，对于导管同轴性的要求降低，在封堵时即使位置不是特别理想，也有可能造成大片毁损。因此，手术成功率会比以前提高。国外的临床经验表明二代球囊的单次手术成功率普遍在80%左右，短期观察的成功率有些中心高达90%甚至以上。
　　Wilber Su教授当时提及，二代球囊需要担心的不是手术成功率，而是手术并发症的发生率，因为冷冻范围大，毁损组织面积大，是不是存在不该有的组织毁损，这是二代球囊所关心的问题。总体来看，二代球囊的成功率和操作都要优于现在使用的球囊。
 
5.用户[61.171.87.122]：肺静脉共干比较粗的病例，直径28mm的球囊也封堵不好，建议射频消融还是冷冻球囊消融？
　　苏晞教授：遇到肺静脉共干的病例时有两种方法：如果选择28mm的大球囊能够一次封堵造成环形损伤达到消融效果是最好的，这种环形损伤相对来说位置偏深。还有一种方法是：将共干的前庭位置分成几个部位，进行多次消融。比如第一次冷冻时，侧重上半部分；第二次冷冻时刻意调整球囊位置，冷冻下半部分，上下结合形成一个完整的环形损伤，这种操作同样可取。我们中心针对这种共干的患者一般采取上下分两次或者多次冷冻消融，最后形成一个完整的环形毁损带。
 
 6.用户[59.172.36.138]：苏教授，有时候为了追求封堵效果，会将Achieve送的比较深做支撑，这个时候就看不到肺静脉电位，虽然温度可以降得很低，但看不到电位消失的过程，这种情况下有什么改进的建议？
　　苏晞教授：在使用冷冻球囊进行消融时，要把鞘管、球囊、Achieve电极三者结合起来使用。有时候需要把Achieve电极放到比较深的位置，然后球囊才能封堵住出口，再调整球囊位置，效果会比较好。通常我们会采取两种办法：一是当封堵好了以后，轻轻把Achieve电极往外撤，此时球囊会有一个反作用力使其贴靠的更好。撤到能看到肺静脉电位时开始冷冻；二是电极撤出的过程中球囊移位，那么把Achieve电极放在远端对球囊做支撑。造影发现球囊封堵很好，开始冷冻时球囊内的压力还会增加，球囊的直径会稍变大，贴靠在心房组织上，效果会比较好。如果零度以下再去拉Achieve电极肯定是拉不动的，所以温度开始下降的时候比如在0~10度之间，还没有降到零度的时候，轻轻把Achieve电极往外撤，然后观察肺静脉电位的变化。或者先把Achieve电极放进去观察肺静脉电位的情况并记录，然后把Achieve电极送到远端去做支撑，开始冷冻并观察温度变化，冷冻完之后再把Achieve电极撤回来，看一下电位是否消失。
　　总的来说，评价方法有多个，不一定要观察到肺静脉电位消失，还可以观察温度及温度下降的速度，同样可以作为消融是否有效的评价因素。
 
 7.用户[117.136.79.133]：实际上，有时候球囊封堵得非常好，温度也非常好，但仍然有停止冷冻后电位很快恢复的情况，如何处理？
　　苏晞教授：这个就是我们刚才提到的一种情况：封堵效果很好，温度变化也很好并不代表能够完全隔离。因为球囊封堵以后，导管同轴的情况下，刚好温度最低的冷冻带贴靠肺静脉前庭，这时候能造成完全的肺静脉隔离。如果导管不同轴、球囊轻度倾斜，这时封堵效果也很好，温度下降也很快，但是实际上冷冻的只是一面，可能是上缘，下缘虽然冷冻了但是深度不够或者温度降低不够。一次消融后球囊撤离，电位又恢复了。这可能和冷冻环状位置有一定关系。这也是为什么要在造影前观察球囊是不是和肺静脉同轴，是不是有效的封堵了肺静脉，而且消融线刚好在前庭位置。如果没有达到完全隔离，可以在下一次冷冻时就刻意调整球囊位置，使两次冷冻形成完整的环形消融。这样会非常有效的提高手术成功率。如果封堵效果很好，冷冻一次后电位恢复，第二次调整球囊位置是相当有必要的。
　　一般来说需要在第一次冷冻开始后，观察温度是否下降和达到的最低温度。比如在上肺静脉要接近－50℃，下肺静脉－45℃，达到这个温度之后，观察60～90s之内肺静脉电位是否消失。如果电位消失，说明冷冻效果很好。如果温度下降很快，温度也足够低，但是90s内肺静脉电位没有消失，说明封堵效果很好，此时不终止继续冷冻完成，可以第二次调整球囊位置继续冷冻消融，将两次的消融线重叠起来进行互补，我个人认为这样消融效果会更好。
 
 8.18017955127：对于一根肺静脉，最多可以消融几次，苏院长有什么建议么？
　　苏晞教授：我们曾经做过一例患者，肺静脉消融了4次，其中有一次或两次是在90～120s时肺静脉电位没有完全消失时中断消融，重新调整了球囊位置。我认为没有固定的消融次数限制和要求。如果对导管的操作很熟练，一般两次或三次操作便会造成肺静脉环形的毁损，一般次数不会太多，在刚开始的时候对技术没有完全掌握时消融次数可能比较多。
 
9.用户[117.136.79.133]：反复球囊导管不到位或者消融失败，是否可以建议改为射频消融进行杂交？
　　苏晞教授：这个完全可以，我们中心也是这样做的。房颤患者第一次冷冻完消融之后复发或者肺静脉电位恢复，可以用导管行补点消融。但是在杂交消融的时候，需要找到消融失败的原因。如果是因为心房和肺静脉的特殊解剖结构使球囊操作困难，第二次消融可以改为射频消融。
 
10.用户[218.72.89.19]：冷冻球囊消融时如出现膈肌活动减弱而电位仍未隔离时，也只能终止冷冻了吗？
　　苏晞教授：如果发现膈肌活动减弱，没有恢复，继续消融可能面临造成永久膈神经损伤的风险。膈肌活动减弱可能有两种情况：（1）膈神经损伤往往和球囊位置比较深有关系。如果由于球囊位置比较深，造成膈神经损伤，终止消融后很快膈神经活动恢复，再次进行消融应该没有问题，需要将球囊放得靠外一些。（2）全麻的患者膈肌运动很弱。这种情况下膈神经活动减弱有可能和药物作用有关。在进行其他位置消融时，药物代谢完成，这时候膈神经活动也会恢复。
 
11.用户[223.104.20.156]：二代球囊在国外已经获批持续性房颤的适应症，请问未来二代球囊您会考虑在自己中心尝试使用于持续性房颤吗？
　　苏晞教授：我们实际上也在开展冷冻球囊在持续性房颤患者中的应用。实际操作中，顶部线、二尖瓣峡部线消融等都有一定的困难，通常把两个电极放在两个肺静脉里面，然后回撤一部分，使球囊顶部一个面贴靠在顶部或峡部进行消融，也可以开展。但是从效果上来，我们希望造成线性阻断，不要形成额外毁损，冷冻球囊在这方面尚需要继续改进。